анные патохарактерологического исследования могут дать сведения, важные для дифференциального диагноза между психопатиями и преходящими психопатоподобными нарушениями поведения, возникшими на фоне акцентуаций характера. Однако окончательное заключение здесь всегда делается психиатром на основе всей совокупности сведений, которыми он располагает [14.C.152].

Все вышеуказанное делает достаточно актуальным патохарактерологическое обследование подростка с целью определения типа акцентуации характера или типа психопатии. Кроме того, данное обследование позволяет дать оценку некоторым другим личностным особенностям подростка -- психологической склонности к алкоголизации, к делинквентному поведению, к диссимуляции черт своего характера и системы своих личностных отношений, к повышенной откровенности, а также оценить соотношение черт мужественности--женственности, высокий риск депрессии и социальной дезадаптации [4.C.126].

Итак, акцентуация характера, от латинского accentus - ударение, являет собой чрезмерное усиление отдельных черт характера, проявляющееся в избирательной уязвимости личности по отношению к определенного рода психогенным воздействиям (тяжелым переживаниям, чрезвычайным нервно-психическим нагрузкам) при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим [17.C.116]. Отправляясь к подростковому возрасту, акцентуация характера с повзрослением сглаживается, проявляясь не при любых (как при психопатиях), а лишь при сложных психогенных ситуациях, создающих нагрузку на «слабое звено», по выражению Андрея Евгеньевича Личко на «ахиллесову пяту» [29.C.152].

Несмотря на редкость чистых типов и преобладание смешанных форм, различают следующие одиннадцать типов акцентуации характера:

Гипертимный тип. Отличается почти всегда хорошим, даже слегка приподнятым настроением, высоким жизненным тонусом, брызжущей энергией, неудержимой активностью. Постоянно стремление к лидерству, притом неформальному. Хорошее чувство нового сочетается с неустойчивостью интересов, а большая общительность -- с неразборчивостью в выборе знакомств) [27.C.216]. Легко осваиваются в незнакомой обстановке. Плохо переносят одиночество, размеренный режим, однообразную обстановку, монотонный и требующий мелочной аккуратности труд, вынужденное безделье. Присущи переоценка своих возможностей и чрезмерно оптимистические планы на будущее. Короткие вспышки раздражения бывают вызваны стремлением окружающих подавить их активность и лидерские тенденции. Самооценка обычно неплохая, но нередко стараются показать себя более конформными, чем есть на самом деле.

Циклоидный тип. Фазы гипертимности и субдепрессии чередуются друг с другом и интермиссиями -- длительность каждой из них в подростковом возрасте чаще всего 1--2 нед. В субдепрессивной фазе падает работоспособность, ко всему утрачивается интерес, становятся вялыми домоседами, избегают компаний. Неудачи и даже мелкие неурядицы тяжело переживаются. Серьезные нарекания, особенно унижающие самолюбие, способны навести на мысли о собственной неполноценности и ненужности и подтолкнуть к суицидным мыслям и попыткам [27.C.217]. В субдепрессивной фазе также плохо переносится крутая ломка стереотипа жизни. Самооценка у циклоидных подростков формируется постепенно, по мере накопления опыта «хороших» и «плохих» периодов. При недостатке такого опыта самооценка бывает еще неточной.

Лабильный тип. Главная черта -- крайняя изменчивость настроения, которое меняется слишком часто и чрезмерно круто от ничтожных и даже незаметных для окружающих причин. От настроения момента зависит все -- и самочувствие, и сон, и аппетит, и работоспособность, и общительность. Чувства и привязанности искренни и глубоки, особенно к тем, от кого видят любовь, внимание и заботу. Велика потребность в сопереживании. Всякого рода эксцессы избегаются. Своеобразная избирательная интуиция позволяет чувствовать, каково отношение окружающих, быстро распознавать симпатию и расположение, безразличие или даже затаенную неприязнь. Тяжело переносят психические травмы и особенно утрату или эмоциональное отвержение со стороны значимых лиц. Самооценка отличается искренностью и умением правильно подметить черты своего характера [26.C.114].

Астеноневротический тип. Главными чертами являются повышенная утомляемость, раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость особенно проявляется при умственных занятиях и в обстановке соревнований. При утомлении аффективные вспышки возникают по ничтожному поводу. Раздражение легко сменяется раскаянием и слезами. Самооценка обычно отражает ипохондрические установки [26.C.119].

Сенситивный тип. Две главные черты -- большая впечатлительность и чувство собственной неполноценности. В себе видят множество недостатков, особенно в области качеств морально-этических и волевых. Замкнутость обычно внешняя. Робость и застенчивость выступают среди посторонних и в необычной обстановке. С незнакомыми трудны даже формальные контакты. С теми, к кому привыкли, бывают достаточно общительны. Ни к делинквентности, ни к алкоголизации склонности не обнаруживают. Непосильной оказывается ситуация, где становятся объектом недоброжелательного внимания окружающих, когда на репутацию падает тень или подвергаются несправедливым обвинениям. Самооценка отличается высоким уровнем объективности. Отказ отвечать предпочитают неправде.

Психастенический тип. Главными чертами являются нерешительность, склонность к рассуждательству, тревожная мнительность в виде опасений за будущее -- свое и своих близких, склонность к самоанализу и легкость возникновения навязчивостей. Черты характера обычно обнаруживаются в первых классах школы, когда безмятежное детство сменяется первыми требованиями к чувству ответственности. Отвечать за себя и особенно за других бывает самой трудной задачей [26.C.132]. Защитой от постоянной тревоги за воображаемые неприятности и несчастья становятся выдуманные приметы и ритуалы. Нерешительность особенно проявляется, когда надо сделать самостоятельный выбор. Делинквентность и алкоголизация не свойственны. Самооценка далеко не всегда отличается правильностью и полнотой. Встречается тенденция находить у себя черты самых разных типов, включая совершенно несвойственные.

Шизоидный тип. Главными чертами являются замкнутость и недостаток интуиции в процессе общения. Трудно устанавливать неформальные эмоциональные контакты - эта неспособность нередко тяжело переживается. Быстрая истощаемость в контакте побуждает к еще большему уходу в себя. Недостаток интуиции проявляется неумением понять чужие переживания, угадать желания других, догадаться о невысказанном вслух. К этому примыкает недостаток сопереживания. Внутренний мир почти всегда закрыт для других и заполнен увлечениями и фантазиями, которые предназначены только для самих себя и служат утешению честолюбия или носят эротический характер. Увлечения отличаются силой, постоянством и нередко необычностью, изысканностью. Богатые эротические фантазии сочетаются с внешней асексуальностью. Алкоголизация и делинквентное поведение встречаются довольно редко. Трудно переносятся ситуации, где надо быстро устанавливать множество неформальных контактов, а также насильственное вторжение посторонних во внутренний мир. Самооценка обычно неполная -- хорошо констатируются замкнутость, трудность контактов, непонимание окружающих; другие особенности подмечаются хуже, в самооценке иногда подчеркивается собственный нонконформизм [26.C.141].

Эпилептоидный тип.

Главной чертой является склонность к состоянию злобно-тоскливого настроения с постепенно накипающим раздражением и поиском объекта, на котором можно было бы сорвать зло. Эти состояния длятся часами и днями, постепенно развиваясь и ослабевая. С ними тесно связана аффективная взрывчатость. Аффекты не только сильны, но и продолжительны, могут достигать безудержной ярости. Большим напряжением отличается инстинктивная жизнь. Любовь почти всегда окрашена ревностью. Алкогольные опьянения часто протекают тяжело -- с гневом и агрессией. Среди сверстников стремятся властвовать. Неплохо адаптируются в условиях строгого дисциплинарного режима, где стараются подольститься к начальству и завладеть положением, дающим власть над другими подростками. Вязкость, тугоподвижность, тяжеловесность, инертность откладывают отпечаток, на всей психике -- от моторики и эмоций до мышления и личностных ценностей. Мелочная аккуратность, скрупулезность, дотошное соблюдение всех правил, даже в ущерб делу, допекающий окружающих педантизм обычно рассматриваются как компенсация собственной инертности. Самооценка обычно довольно однобокая: отмечая приверженность к порядку и аккуратности, нелюбовь пустых мечтаний и предпочтение жить реальной жизнью, в остальном представляют себя гораздо более конформными, чем это есть на самом деле [26.C.149].

Истероидный тип. Главными чертами являются беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия. На худой конец предпочитается негодование или даже ненависть, но только не безразличие и равнодушие окружающих. Все остальные качества питаются этой чертой. Лживость и фантазирование целиком направлены на приукрашение своей особы. Кажущаяся эмоциональность на деле оборачивается отсутствием глубоких чувств, при большой внешней выразительности, театральности переживаний, склонности к рисовке и позерству. Неспособность к упорному труду сочетается с высокими претензиями в отношении будущей профессии. Выдумывая, легко вживаются в роль, искусной игрой вводят в заблуждение доверчивых людей. Среди сверстников претендуют на лидерство или на исключительное положение. Пытаются возвыситься среди них россказнями о былых удачах и похождениях. Товарищи вскоре их распознают, поэтому часто меняют компании сверстников. Самооценка далека от объективности. Обычно представляют себя такими, какими в данный момент лучше всего обратить на себя внимание [26.C.168].

Неустойчивый тип.

Главная черта - нежелание трудиться: ни учиться, ни работать. Нехотя подчиняются при постоянном и строгом контроле, но всегда ищут случай отлынивать от любого труда. Полное безволие обнаруживается, когда дело касается исполнения обязанности и долга, достижения целей, которые ставят старшие, родные, общество. Рано выявляется сильная тяга к развлечениям, удовольствию, праздности. Охотно подражают тем, чье поведение сулит наслаждения, смену легких впечатлений. С желанием поразвлечься связаны делинквентность и алкоголизация. К родным любви не питают, семья -- прежде всего источник средств для развлечений. Тянутся, к уличным подростковым компаниям. Трусость и недостаточная инициативность приводят к тому, что они оказываются в полной зависимости от этих групп. Время проводят в пустой болтовне со случайными приятелями, глазеют на происходящее вокруг. Контакты всегда поверхностны. Романтическая влюбленность не свойственна, сексуальная жизнь служит лишь источником наслаждений. К своему будущему равнодушны, живут настоящим, планов не строят. От любых трудностей и неприятностей стараются убежать. Слабоволие и трусливость позволяют удерживать их в условиях строгого режима. Безнадзорность быстро оказывает пагубное действие. Самооценка - неверная, приписывают себе конформные или гипертимные черты [26.C.171].

Конформный тип. Главная черта -- чрезмерная и постоянная конформность к привычному непосредственному окружению. Это -- люди своей среды, их жизненное правило -- думать «как все», поступать «как все», стараться, чтобы у них было «все, как у всех» -- от одежды до суждений по животрепещущим вопросам. Становятся целиком продуктом своего окружения: в хороших условиях старательно учатся и работают, в дурной среде -- со временем усваивают ее обычаи, привычки, манеру поведения. Поэтому «за компанию» легко спиваются. Конформность сочетается с поразительной некритичностыо: истиной считается все, что поступает через привычный канал информации. К этому добавляется консерватизм: новое не любят потому, что не могут к нему быстро приспособиться, трудно осваиваются в новой обстановке. Нелюбовь к новому прорывается неприязнью к чужакам. Наиболее успешно работают, когда не требуется постоянной личной инициативы. Плохо переносят ломку жизненного стереотипа, крутые перемены, лишение привычного общества [26.C.179]. Самооценка может быть неплохой.

Смешанные типы. Достаточно часто встречаются как при акцентуациях характера, так и при психопатиях. Но далеко не все сочетания описанных типов возможны. Практически не сочетаются: гипертимность с лабильностью, астеноневротическим типом, сенситивностью, психастеничностью, шизоидностью, эпилептоидностью; циклоидность -- со всеми типами, кроме гипертимного и лабильного; лабильность -- с психастеничностью, шизоидностью, эпилептоидностью; сенситивность -- с эпилептоидностью, истероидностью, неустойчивостью; психастеничность-- с эпилептоидностью, истероидностью, неустойчивостью. Смешанные типы бывают двоякими по своей природе [28.C.142].

Промежуточные типы. Эти сочетания обусловлены эндогенными, прежде всего генетическими, факторами, а также, возможно, особенностями развития в раннем детстве. К ним относятся лабильно-циклоидный и конформно-гипертимный типы, а также сочетания лабильного типа с астеноневротическим и сенситивным, последних -- друг с другом и с психастеническим. Промежуточными являются и такие типы, как шизоидно-сенситивный, шизоидо-психастенический, шизоидо-эпилептоидный, шизоидо-истероидный и эпилептоидо-истероидный. В силу эндогенных закономерностей с возрастанием возможна трансформация гипертимного типа в циклоидный [31.C.153].

Амальгамные типы. Эти смешанные типы формируются в течение жизни как следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или других длительно действующих неблагоприятных условий. На гипертимное ядро могут наслаиваться черты неустойчивости и истероидности, к лабильности присоединяться истероидность и сенситивность. Неустойчивость может наслаиваться также на шизоидное, эпилептоидное, истероидное и лабильное ядро. Под действием неблагоприятной асоциальной среды из конформного типа может развиться неустойчивый. Если подросток вырастает в условиях жестоких взаимоотношений вокруг, то эпилептоидные черты могут наслоиться на конформное ядра [34.C.95].

В зависимости от степени выраженности различают явную и скрытую акцентуации характера. Явная акцентуация отличается наличием выраженных черт определенного типа характера. Как указывает А.Е. Личко тщательно собранный анализ, сведения о близких, непродолжительное наблюдение за поведением, особенно среди сверстников, позволяют распознать этот тип [19.C.146].

Однако выраженность черт какого-либо типа не препятствует обычно удовлетворительной социальной адаптацией. Занимаемое положение соответствует способностям и возможностям. Акцентуированные черты характера обычно хорошо компенсированы, хотя в пубертатном периоде они, как правило, заостряются и могут обуславливать временные нарушения адаптацию. Однако преходящая социальная дезадаптация и нарушения поведения возникают только после тех психических травм и в тех трудных ситуациях, которые предъявляют повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления» данного типа акцентуации [35.C.67].

Характеризуя скрытую акцентуацию характера необходимо отметить, что в обычных условиях черты определенного типа характера выражены слабо или не видны совсем. Даже при продолжительном наблюдении, разносторонних контактах и детальном знакомстве с биографией трудно бывает составить четкое представление об определенном типе характера. Однако черты этого типа ярко выступают, порою неожиданно для окружающих, под действием некоторых ситуаций или психических травм, но только опять, же тех, которые предъявляют повышенные требования к «месту наименьшего сопротивления». Психические травмы иного рода, даже тяжелые, могут не выявить типа характера [23.C.62].

Выявление акцентуированных черт, как правило, не приводит к заметной дезадаптации, или она бывает кратковременной. Самооценка может включать как латентные черты, так и черты противоположные, являющиеся следствием компенсации. Поэтому в самооценке могут фигурировать, казалось бы, несовместимые сочетания шизоидности и гипертимности, истероидности и психастеничности [37.C.151].

В завершение данной подглавы хочется отметить, что акцентуации характера могут стать благоприятной почвой для развития острых аффективных реакций, неврозов, патологических нарушений поведения. Последнее обстоятельство лишь подчеркивает важность знания типа акцентуации характера в целях профилактики развития нервно-психических расстройств в подростковом возрасте.

1.3 АКЦЕНТУАЦИЯ ХАРАКТЕРА КАК ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЙ ФАКТОР РАЗВИТИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Формирование акцентуаций характера в основном происходит в подростковом возрасте. Черты характера в этот период жизни выражены ярко. При повзрослении они сглаживаются под влиянием опыта. При акцентуациях характера отдельные его черты чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий [24.C.119]. При эндогенных психозах акцентуации характера могут предрасполагать к заболеванию или повышать его риск [10.С.71]. При остро начавшейся прогредиентной шизофрении роль акцентуации характера сказывается в определении типа ремиссии.

На значение преморбидной личности (для подростков - это преморбидная акцентуация характера) как фактора, предрасполагающего к разным формам шизофрении, указывали многие авторы. Например, для злокачественной юношеской шизофрении характерны «образцовые личности» в преморбиде -- дети и подростки до болезни отличались послушанием, не доставляли родителям особых хлопот [39.C.152]. Вернее было бы сказать о преморбидной конформной акцентуации характера, так как такие подростки безынициативны, ничем активно не интересуются, а пассивно следуют установленным правилам.

В изучении вопроса о генезе психических расстройств в подростковом возрасте рядом авторов высказывалось суждение, что значение имеет не сам наследственный фактор, а воспитание детей в семье [4, 13, 15, 22, 40].

Л.С. Выготский указывал на тот факт, что социальное, а не биологическое в большей степени влияет на формирование личностного преморбида, предрасполагающего к психической патологии.

Появился даже специальный термин «мать шизофреника»-- schizophrenic mother. Такая мать обычно лидирует в семье и наделена чертами характера, сходными с паранойяльной акцентуацией. Она некритична к состоянию и поведению больного, предъявляет врачам невыполнимые требования, подозрительна, вязка, неспособна перенести разлуку с больным при его госпитализации, с которым у нее устанавливается «симбиотическая связь»-- патологическая взаимозависимость, с ее стороны сочетающая сверхопеку со скрытыми элементами эмоционального отвержения [38.C.168]. Отношение самого больного подростка к матери бывает амбивалентным: нелепые требования, черствость и холодность могут сочетаться с привычной зависимостью от матери, и бурный протест на госпитализацию может отражать реакцию на непривычную разлуку с ней. Типичная «мать шизофреника» чаще встречается при вялотекущей и непрерывно-прогредиентной шизофрении и редко -- при шизоаффективном психозе.

Психопатоподобные расстройства при шизофрении нередко сочетаются с особым воспитанием до болезни -- доминирующей гиперпротекцией в ригидной псевдосолидарной семье с жестко регламентированными внутрисемейными отношениями [25.C.58]. В такой семье господствуют не эмоциональные привязанности, а привычка друг к другу, ставшая неотъемлемым укладом жизни.

Однако значение семейно-ситуационных факторов относительно. Установлено, что частота заболевания шизофренией у детей от родителей, больных этим заболеванием, приблизительно одинакова независимо от того, выросли ли они в родительской семье или с раннего детства воспитывались приемными здоровыми родителями. Известны случаи шизофрении у подростков из вполне гармоничных семей при правильном воспитании и без каких-либо явных или скрытых психических травм. И, наоборот, в таких же неблагоприятных условиях сиблинги могли вырастать здоровыми. Считается, что вообще вероятность заболевания шизофренией родных братьев и сестер -- около 15% [11.C.49].

Продолжая рассматривать вопрос об акцентуации, как предрасполагающем факторе развития душевной патологии, остановимся на гипертимном типе.

Ряд авторов считают, что гипертимный преморбид располагает к шизоаффективным психозам, к возникновению аффективно-онейроидных и аффективно-бредовых синдромов, в то время как стеничная шизоидность -- к параноидной шизофрении [33.C.85]. При прогредиентной шизофрении вообще наиболее частым преморбидом признается шизоидный, а по данным С.Д. Озерецковского (1976), также астеноневротический, хотя 36% подростков с острым началом шизофрении не обнаружили в преморбиде вообще никаких ярких характерологических черт.

По данным Н.Я. Иванова при вялотекущей шизофрении достоверно чаше встречаются шизоидный тип и группа астенических типов (сенситивный, психастенический, астено-невротический) и достоверно реже - неустойчивый и группа аффективных типов (гипертимный, циклоидный, эмоционально-лабильный). При прогредиентной шизофрении также чаще бывают шизоидный и сенситивный преморбиды и реже -- неустойчивый и группа аффективных. Зато преморбид больных шизо-аффективными психозами существенно иной. Здесь нет каких-либо типов акцентуаций характера, достоверно более частых, чем в общей популяции подростков. Не отличается от популяции частота гипертимного типа и всей аффективной группы акцентуаций в целом, а также шизоидного типа. Это не сходится с данными о преморбиде у взрослых больных периодической шизофренией, а именно: гипертимный и циклоидный преморбид предрасполагает к этому психозу, но подобный вывод был сделан на основании сопоставлений разных форм шизофрении без учета данных о здоровой популяции подростков [43.C.20]. При шизоаффективном психозе так же, как в здоровой популяции, почти в половине случаев отсутствуют признаки какого-либо типа акцентуации характера. Достоверно реже встречается неустойчивый тип [42.C.18].

1.4 КЛИНИКО - ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТИПОВ АКЦЕНТУАЦИИ ХАРАКТЕРА

Клинический метод является наиболее распространенным и пока наиболее точным для определения типов психопатий и акцентуаций характера. Этот метод слагается из опроса подростка, опроса родителей и сведений от других лиц, осмотра подростка и наблюдения за его поведением [20.C.216].

Опрос подростка. Первой задачей является установление контакта. Обычно бывает достаточно спокойного доброжелательного тона и начала с чисто врачебного расспроса о соматических жалобах. При затруднительном
контакте можно использовать особый прием: врач сам сообщает подростку сведения, которыми он располагает и которые получены от родителей, из школы, из диспансера, из милиции и т. п., и предлагает исправить неточности, объяснить противоречия, дополнить, прокомментировать. Здесь сразу же обнаруживаются темы, о которых подросток говорит легко и свободно, и темы, которые он старается обойти, а также становится видно, на что он особенно эмоционально реагирует.

Опрос о психотравмирующей ситуации, послужившей причиной обращения к психиатру, нередко приходится проводить в два приема. С этого начинают беседу и на этом этапе иногда лучше удовлетвориться порою скудными или весьма сомнительными сведениями, которые сообщает подросток [30.C.83]. Даже если удается получить толковые и обстоятельные ответы, лучше ограничиться пока тем, что подросток сообщает охотно. Далее следует перейти к сбору сведений о жизни вообще.

Здесь необходимо коснуться следующих тем:

Учеба -- любимые и нелюбимые предметы, причины неуспеха, отношения с учителями, участие в общественной работе, имевшиеся нарушения дисциплины.

Планы на будущее в отношении продолжения учебы, выбора профессии, способность учитывать предстоящие трудности и трезво оценивать свои возможности.

Отношения со сверстниками -- предпочтение одного близкого друга или компании приятелей, положение среди товарищей (душа компании, преследуемый изгой, независимый одиночка и т. п.), причины выбора приятелей - по определенным личным качествам, по общности увлечений, для увеселений и т. п.

Увлечения в настоящем и прошлом, под чьим влиянием был сделан выбор, каковы были достигнуты результаты, почему заброшены и т. д.

Отношения с родителями и внутрисемейные отношения -- состав семьи (кто назван первым, о ком забыл упомянуть!), кто занимался его воспитанием, наиболее близкий член семьи, с кем в семье конфликтные отношения и причина их, конфликты между другими членами семьи и отношение к ним подростка. В случае распавшейся семьи необходимо выяснить, в каком возрасте был подросток, когда это случилось, его отношение к разводу родителей, поддерживается ли им контакт с тем из них, кто ушел из семьи [34.C.96].

Полезно также бывает услышать от подростка его впечатления об основных чертах характера родителей (это представление нередко оказывается весьма точным и обстоятельным).

Нарушения поведения в прошлом -- прогулы занятии и работы, мелкое хулиганство, курение, выпивки, знакомство с различными дурманящими средствами, побеги из дому; был ли задержан или взят на учет милицией -- когда и за что был взят.

Наиболее тяжелые события в прошлой жизни -- и реакция на них. Наличие когда-либо в прошлом суицидных мыслей.

Перенесенные соматические заболевания -- как они сказались на учебе и на положении среди сверстников. Наличие в настоящем или в прошлом нарушений сна, аппетита, самочувствия и настроения.

Сексуальные проблемы. Прежде чем затронуть эту тему, подростку надо объяснить, что психолога эти вопросы интересуют не сами по себе, а целью является выяснить возможные переживания по этому поводу и получить более полное представление о его характере. Необходимо предупредить также, что все сообщаемые им сведения без его согласия никому из его родных, знакомых и т. п. не будут переданы. Опрос касается здесь первых влюбленностей и связанных с ними психических травм, самооценки своей привлекательности, начала половой жизни и скрытых опасений по поводу своей сексуальной неполноценности.

Раскрытие сексуальных переживаний и подтверждение суицидных мыслей в прошлом являются показателем высокой откровенности [36.C.438].

В заключение опроса следует снова вернуться к психотравмирующей ситуации и теперь при установившемся контакте постараться получить более подробные и точные сведения, включая те вопросы, отвечать на которые подросток ранее избегал.

Опрос подростка лучше проводить в виде свободной непринужденной беседы. Нежелательно в его присутствии делать записи -- это настораживает многих подростков и затрудняет контакт. Лучше, чтобы подросток не чувствовал, что беседа ведется по какой-то заранее уготовленной схеме. Переход от темы к теме надо стараться сделать естественным и плавным. Например, переходя от увлечений подростка к его отношению с родителями, можно начать с вопроса, как родители относились к тому или иному увлечению [47.C.250].

Опрос родителей и сведения от других лиц. Опрашивать родителей лучше порознь и начинать с матери, которая обычно может дать гораздо больше сведений, чем отец. Если воспитанием подростка занимался какой-либо другой член семьи, желательна также беседа с ним. Другие члены семьи бывают необходимы, только если возникают основания полагать, что от них можно получить дополнительные важные сведения или иное более объективное освещение событий и отношений в семье [44.C.8].

Важно узнать впечатление родителей о детских годах подростка, их представление о его темпераменте, характере, манере вести себя -- был ли он спокойным или суетливым, робким и застенчивым или смелым и отчаянным, общительным с детьми пли держался в стороне от них и чем вообще он ребенком отличался от ровесников. Если посещал детские учреждения, то быстро ли там осваивался, охотно ли туда ходил, были ли жалобы воспитателей и на что. О школьных годах важно узнать, легко ли в первом классе адаптировался к новым условиям, охотно ли посещал школу, как учился, как сходился с товарищами, не возникали ли трудности при переходе из школы в школу, из одного класса в другой, бывал ли в пионерских лагерях, как прошел переход от начальных классов с одним учителем к предметной системе преподавания. Если подросток уже окончил 9 классов, важно узнать, как было принято решение о дальнейшем обучении (техникум, 10-й класс): подростком самостоятельно, под влиянием родителей или вопреки их желанию под чьим-то влиянием со стороны. Наконец, необходимо выяснить, какие были нарушения поведения, когда они начались, чем, по мнению родителей, были вызваны, а также реакцию родителей на них [41.C.78] .

Помимо родителей, необходимо получить сведения с места учебы (работы). Письменные характеристики в ответ на запросы крайне желательно дополнить беседой воспитателем (мастером), наиболее хорошо знающим подростка. От него можно бывает получить более точные сведения об отношении к учебе, о взаимоотношениях с товарищами, о манере вести себя, о нарушениях поведения, и, наконец, видным станет отношение самого воспитателя к подростку.

Осмотр подростка. Прежде всего, здесь ставится цель оцепить физическое развитие подростка и гармоничность этого развития (соответствие общего физического развития и сексуального созревания, сопоставление физического развития с психическим). Для оценки степени физического развития и выявления акселерации и инфантилизма была предложена схема их оценки, составленная на основании обобщения сведений из разных современных руководств и монографий [7.C.134].

Далее при осмотре следует обратить внимание на все, что могло бы послужить предметом тягостных переживаний для подростка, зачастую скрываемых от окружающих: физические недостатки, избыточная полнота или чрезмерная худоба.

Татуировка у мальчиков является нередким атрибутом делинквентных подростков [9.C.38].

Обилие татуировок не только на руках, но и на груди, бедрах и т. д., как символических, так и украшающих (фигуры женщин и т. п.), обычно встречается у представителей эпилептоидного и особенно эпилептоидно-неустойчивого типа. Символическая татуировка на бедре у девочек означает сексуальную доступность.

Следы порезов наиболее часты на внутренней поверхности левой руки. Чаще всего это последствия демонстративных или интрапунитивных аффективных реакций. Единичный неглубокий шрам на предплечье может быть также последствием обряда братания -- распространенного в делинквентной среде. Двое, реже трое подростков «братаются» кровью -- прикладывают друг к другу кровоточащие надрезы [1.C.100].

Наблюдение за поведением. Это наблюдение начинается в момент опроса подростка и его осмотра. Уже здесь достаточно отчетливо могут выступить общительность или замкнутость, живой веселый нрав или склонность к унынию, "тревожная озабоченность или нарочитая бравада, подчеркнутая деликатность или быстро утрачиваемое чувство дистанции, неторопливая обстоятельность или суетливость в мыслях и действиях, болтливость и осторожная осмотрительность в ответах, сдержанность в проявлении чувств или эмоциональная лабильность, естественная манера держать себя или претенциозная театральность [12.С.126].

В условиях госпитализации открывается возможность видеть подростка в тех ситуациях, где тип характера сказывается на поведении с особой силой. К ним относятся поведение среди сверстников, ареал обитания, поведение на свиданиях с родными и во время консультативного осмотра группой врачей.

Среди сверстников подросток нередко раскрывает те стороны своей личности, которые остаются незаметными в среде взрослых. В этом диагностическая роль специальных подростковых психиатрических отделений. Первыми обычно группируются подростки с делинквентым поведением, с токсикоманическими склонностями, обладающие богатым опытом быстрого включения в уличные компании. Образуемые ими группы отражают структуру и манеру поведения асоциальных подростковых групп. Другие подростки сплачиваются в группы более медленно. Интересно, что больные вялотекущей психопатоподобпой шизофренией нередко тянутся друг к другу. Особняком и в одиночестве обычно остаются подростки шизоидные и сенситивные [3.C.154].

Ареал обитания, т. е. места, где подросток проводит большую часть времени, также немало говорят о его характере. Гипертимного подростка можно видеть везде и всюду. Шизоид предпочитает уединенные места. Сенситивный подросток хотя и держится среди других, но так, чтобы особенно не обращать на себя внимание. Наоборот истероид всегда там, где можно быть у всех на виду. Эпилептоид занимает самые удобные и комфортабельные места и заботливо их для себя оберегает. Неустойчивые всегда там, где их компания, а лабильные -- чаще около того, кто им покровительствует.

Свидание с родными открывает воочию тонкие нюансы внутрисемейных отношений, особенно когда к подростку приходят сразу несколько членов семьи. Здесь сразу видно, к кому тянется подросток, к кому обнаруживает какую-то неприязнь, к кому -- холодное равнодушие, кому предъявляет претензии и о ком беспокоится. Даже то, с кем рядом и как близко садится подросток, показывает, кому из членов семьи он больше всего привязан, не говоря уже о том, в какой последовательности и как он здоровается и прощается. Не меньше сведений дает и наблюдение за родителями. Можно увидеть, кто фактически лидирует в семье и кто в подчиненном положении, стремление к доминирующей или потворствующей гиперпроекции в отношении подростка, проявления эмоционального отвержения [6.C.132].

Консультативный осмотр подростка является в большинстве случаев для него стрессовой ситуацией. От этого осмотра подросток обычно ждет решения животрепещущих для него вопросов. Кроме того, подросток оказывается в ситуации, когда на него устремлены пристальные взоры окружающих. Все это еще более, чем при индивидуальном осмотре, может выявить черты определенного типа характера.

Психологические (патохарактерологические) диагностические исследования подростков. Нельзя не отметить, что клиническая диагностика типов психопатий и акцентуаций характера, даже при достаточно полных сведениях и продолжительном наблюдении, нередко представляет нелегкую задачу. В руководимой А.Е. Личко подростковой психиатрической клинике при психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева 8 врачей-психиатров, обладающих опытом работы с подростками, провели одновременную и независимую оценку типа в 145 случаях психопатий и акцентуаций характера. Полное совпадение оценки у всех участников было в 45%, у большинства в 47%, значительные расхождения между участниками оценки -- в 8%. Особенно трудными для клинической оценки оказались различения между типами гипертимным и неустойчивым, между истероидным и неустойчивым, между шизоидным и сенситивным [8.C.24].

Попытки привлечь для диагностики типов характеров при психопатиях и акцентуациях характера экспериментально-психологические методы (тесты) представляют заманчивую, но нелегкую задачу. Такой подход позволил бы также квантифицировать полученные результаты, определить уровень их достоверности и значимости.

Современная экспериментальная психология не слишком богата методами оценки типов характера. Определенное впечатление о них предназначены дать некоторые личностные опросники -- MMPI, опросник Айзенка, опросник Н. Schmischek для определения типов акцентуированных личностей по К. Leonhard [32.C.49] составлены для взрослых, нацелены на их проблемы, ценности, интересы, отношения. Специальные опросники для подростков были разработаны в США -- SRA, опросник Оффера. Однако они не предназначены для определения типов характера, а служат для ориентировки в семейных, социальных, сексуальных и иных проблемах подростков, для оценки моральных установок [2.C.54].

А.Е. Личко в 1970 г. был составлен, а в последующие годы совместно с Н.Я. Ивановым апробирован с разработкой диагностических кодов и правил «Патохарактерологический диагностический опросник для подростков» (1976) Этот опросник (ПДО) предназначен для определения в подростковом возрасте (14--18 лет) описанных в данной книге типов характера при конституциональных и органических психопатиях, психопатических развитиях, а также при акцентуациях характера. ПДО может быть использован психиатрами и медицинскими психологами.

Теоретическими предпосылками для создания опросника послужили клинический опыт психиатрии нозологического направления и концепция психологии отношений. Пользуясь описаниями известных психиатров [Кгаере-lin Е., Kretschmer Е. Schneider К., Ганнушкин П.Б., Сухарева Г.Е., Leonhard К.] были составлены наборы фраз, отражающие отношение представителей разных типов психопатий и акцентуаций характера к ряду жизненных проблем, актуальных для подросткового возраста. В эти наборы были включены также фразы индифферентные, не имеющие диагностического значения. В число проблем вошли оценка собственных витальных функций (самочувствие, настроение, сон, аппетит, сексуальное влечение), отношение к близким и окружению (родителям, друзьям, окружающим, незнакомым, к школе) и к некоторым более абстрактным категориям (к будущему, к новому, к критике и порицаниям в свой адрес, к опеке над собой, к правилам и законам, к приключениям и риску, к деньгам и др.). Принцип отношения к личностным проблемам, заимствованный из психологии отношений, развивавшейся А.Ф. Лазурским, В.Н. Мясищевым представляется наиболее плодотворным для диагностики типов характера, гак как самооценка подростком своих отношений более надежна, чем исследования, где подростку предлагается отмечать и тем более квантифицировать свои собственные характерологические черты [18.C.104].

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материал исследования

Исследование проводилось на базе «ГУЗ» Специализированная клиническая психиатрическая больница №1(СКПБ №1) в период с апреля 2009 года по май 2010 года.

Экспериментальная работа проводилась в рамках диспансерного отделения СКПБ №1, помимо этого осуществлялось ретроспективное изучение подростков по материалам медицинской и психологической документации, датированной 2004 - 2005 годом. В рамках психологической документации нас, прежде всего, интересовало патохарактерологическое обследование подростков, последнее проводится для всех подростков, обратившихся в указанное выше лечебное учреждение за помощью.

Таким образом, наше исследование носит характер катамнестического изучения подростков мужского и женского пола в количестве 217 человек, определенных в 2004 - 2005 году краевым психиатрическим диспансером в консультативно-лечебную группу.

Возраст подростков на момент первого обращения 13±0,5 лет, на момент проведения настоящего исследования - 17±0,5 лет.

2.2 Методы исследования

Характеризуя методы научно-исследовательской деятельности, необходимо отметить, что последние, в целом, представлены тремя блоками:

ѕ Методы теоретического исследования. В настоящей работе они представлены подробным изучением классической отечественной и зарубежной литературы по освещаемой проблеме.

ѕ Методы, используемые как на практическом, так и на теоретическом уровнях исследования. Здесь речь идет об операциях и процессах мышления (анализ, синтез, абстрагирование, индукция, дедукция). Данные методы незримо сопровождают всю научно-исследовательскую деятельность в рамках настоящей работы.

ѕ Методы практического (эмпирического) исследования. Последние относятся непосредственно к апостериорной деятельности (наблюдение, беседа, эксперимент).

Перейдем к непосредственной характеристике экспериментальных методов исследования. Прежде всего, охарактеризуем метод клинико-биографического изучения подростков. Последний включает в себя изучение медицинской документации, а также бесед с участниками эксперимента, их родителями (интервьюирование родителей с целью выявления типа воспитания и социального статуса семьи), участковыми врачами-психиатрами и медицинскими психологам диспансерного отделения СКПБ №1. Помимо вышеуказанного были изучены школьные характеристики, характеристики преподавателей учебных заведений, также проводилась работа по изучению документации в детской комнате милиции.

Перейдем к характеристике экспериментально-психологического метода.

Метод патохарактерологического исследования подростков, названный Патохарактерологическим диагностическим опросником для подростков (ПДО) предназначен для определения в возрасте 14--18 лет типов акцентуации характера и типов психопатии, а также сопряженных с некоторых личностных особенностей (психологической склонности к алкоголизации, делинквентности и др.).

С помощью данного метода могут быть также выявлены признаки, указывающие на риск формирования психопатии, депрессии и социальной дезадаптации (последнее при большинстве типов характера).

При работе с ПДО обследуемому предлагается свобода выбора одного или нескольких (до трех) ответов из наборов по 10 -- 20 предложении на каждую проблему. Разрешается также отказываться сделать выбор на несколько проблем. Во втором исследовании предлагается аналогичным путем выбрать наиболее неподходящие, отвергаемые ответы. Представляется, что свобода выбора может лучше раскрыть систему отношений, чем альтернативные ответы «да» и «нет», применяемые в большинстве опросников. Разработанная система оценок позволяет выяснить, каким свой характер видит или хочет показать сам подросток (шкала субъективной оценки) и к какому типу он в действительности скорее относится (шкала объективной оценки). Правильность диагностики типов по шкале объективной оценки, если используется усовершенствованная диагностическая процедура составляет в среднем 85% [4.С.62].

ПДО снабжен также несколькими дополнительными шкалами, позволяющими оценить склонность к диссимуляции черт своего характера и действительного отношения к проблемам, выявить негативное отношение к обследованию (оба они снижают вероятность правильной диагностики типа), степень откровенности, конформности, выраженность реакции эмансипации, обнаружить возможность изменений характера вследствие резидуального органического поражения мозга (В-индекс), психологическую склонность к делинквентности, алкоголизации [1.C.102] и душевному дискомфорту. ПДО также позволяет оценить состояние социальной адаптации подростка вплоть до наличия признаков, указывающих на дезадаптацию.

Упомянутые дополнительные показатели оказались важными не только сами по себе, но и для диагностики типов. Так, низкая конформность чаще всего встречается у представителей шизоидного и истероидного типов. Им же оказалось присущим сильное отражение реакции эмансипации в результатах обследования. Выраженная склонность к диссимуляции черт своего характера и своего отношения к окружающим и самому себе наиболее свойственна неустойчивым подросткам, и, наоборот, высокая откровенность -- психастеникам и циклоидам. У эпилептопдных подростков нередко был отмечен высокий В-индекс. У сенситивных подростков, как правило, выявлялось резко отрицательное отношение к алкоголизации. Показатель психологической склонности к делинквентности оказался диагностически значимым только у гипертимного, лабильного, эпилептоидного и истероидного типов; у неустойчивых он обычно низок, несмотря на явно делинквентное поведение, а у шизоидов нередко высок при полном отсутствии склонности к делинквентности [9.C.38].

Охарактеризуем коротко методику проведения патохарактерологического исследования.

ПДО включает 25 таблиц-наборов фраз («Самочувствие», «Настроение» и др.). В каждом наборе от 10 до 19 предлагаемых ответов (Приложение 1).

С испытуемым проводится два исследования. В первом исследовании ему предлагается в каждой таблице выбрать наиболее подходящий для него ответ и соответствующий номер обвести, указать в регистрационном листе № 1. Если в каком-либо наборе подходит не один, а несколько ответов, допускается сделать два-три выбора. Более трех выборов в одной таблице делать не разрешается. В разных таблицах можно сделать неодинаковое число выборов.

Во втором исследовании предлагается в тех же таблицах выбрать наиболее неподходящие, отвергаемые ответы (при желании можно выбрать в каждой таблице два-три неподходящих ответа, но не более и указать соответствующие номера в регистрационный с листе № 2.

В обоих исследованиях разрешается отказываться от выбора ответа в отдельных таблицах, проставляя 0 в регистрационном листе. Если число таких отказов в обоих исследованиях составляет в сумме 7 и более, то это свидетельствует либо о трудности работы с опросником в силу невысокого интеллекта (встречается при легкой дебильности), либо, при достаточном интеллекте, о негативном отношении к исследованию. В последнем случае работу с опросником можно повторить после психотерапевтической беседы. Большое число 0 встречается при сенситивном типе -- такие подростки предпочитают отмолчаться, чем сказать правду.

Обычно для проведения каждого исследования требуется от получаса до часа времени. Исследования можно проводить одновременно с небольшой группой испытуемых при условии, чтобы они не могли совещаться друг с другом или подсматривать выборы друг у друга.

При получении регистрационных листов необходимо сразу же проверить, не поставлено ли в какой-либо графе более трех номеров выборов и предложить испытуемому сократить их число, а если отказов 7 и более попытаться их уменьшить.

Образцы регистрационных листов приводятся в приложении 2, 3.

ПДО не пригоден для обследования подростков при наличии выраженной интеллектуальной недостаточности (так называемая пограничная умственная отсталость не препятствует обследованию) или острого психотического состояния с нарушениями сознания, бредом, галлюцинациями и т. п., а также при выраженном психическом дефекте шизофренического, органического и других типов. В случаях явно негативного отношения к обследованию оно может проводиться только после психотерапевтической беседы и установления хорошего контакта.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Результаты клинико-демографического исследования

Прежде чем приступить к собственно интерпретации полученных результатов, представим, как распределились участники эксперимента по изучаемым показателям.

Таблица 1

Клинико-психологическая характеристика исследуемой группы

Показатель	Исследуемая группа (по медико-психологической документации краевого психиатрического диспансера)
Всего	217
Мужской пол	158
Женский пол	59
Возраст, лет	14±1
Акцентуация не выявлена	34
Выявленная акцентуация, из них:	183
Обратившиеся однократно	57
Обратившиеся более 1 раза	126

Как можно видеть из таблицы 1, из общего числа обратившихся количество лиц мужского пола в 3 раза превышает подростков женского пола, что объясняется спецификой межполовых различий, усиливающихся характером возрастных особенностей (пубертат).

Характеризуя возраст отобранных для изучения подростков, можно сделать вывод о том, что чаще обращаются к психиатру родители подростков, достигших пубертатного периода (13 - 14 лет) в развитии, т.к. будучи кризисным, данный возрастной период наиболее богат появлением различных поведенческих, личностных проблем. Необходимо отметить тот факт, что из общего количества обратившихся в диспансерное отделение СКПБ №1 нами целенаправленно были отобраны подростки 13, 14 и 15 лет. Иными словами, помимо указанного возраста имели место и иные обращения лиц от 0 до 18 лет.

В таблице 1 можно наблюдать также и тот факт, что не у всех подростков, обратившихся в краевой психиатрический диспансер, была выявлена акцентуация характера в ходе патохарактерологического обследования. Из 217 подростков акцентуация наблюдалась в 84% (183) случаев, в 26% (34) случаев выявленные те или иные черты характера не достигли степени выраженности (минимальное диагностическое число - 7 для большинства типов), необходимо для установления акцентуации по ПДО.

Итак, из общего количества изученных (217 подростков, 13 - 15 лет) в центре внимания нашего исследования находится 126 подростков с выявленной акцентуацией характера, обратившихся более 1 раза за помощью в краевой психиатрический диспансер в исследуемый период времени (2004 - 2005 года).

Организационный аспект исследования

Рисунок 1

Для большей наглядности данное обстоятельство, которое являлось одновременно и условием включения подростков в экспериментальную группу, представлено на рисунке 1.

Распределение участников экспериментальной группы по возрастам представлено в диаграмме 1.

Диаграмма 1

Как можно видеть из диаграммы 1 из общего числа подростков преобладают 13-14 летние, т.е. по данным краевого психиатрического диспансера за 2004 - 2005 год именно данный возраст (кризис полового созревания) является тем сложным возрастным периодом, который порождает наибольшее количество поведенческих проблем, что отражено также в литературном обзоре нашей работы.

Характеризуя клинический аспект изучаемой проблемы, необходимо отметить, что в клинической картине состояния подростков преобладал (по медицинской документации) сниженный или изменчивый фон настроения, нарушения сна (чаще трудности при засыпании, маскирующиеся захваченностью игрой на компьютере, утренняя разбитость), заострившаяся тенденция дерзить старшим (родителям, учителям), конфликтовать, трудности социальной адаптации среди сверстников, снижение успеваемости, вспыльчивость, раздражительность, страх одиночества, повышенная тревожность. Достаточно редко (2% из экспериментальной группы) по материалам медицинской документации можно было встретить нарушение аппетита, последнее наблюдалось у девочек и было представлено в виде ночного приема пищи и увеличении массы тела. Это интересный факт, натолкнувший нас на мысль о том, что родителей девочек - подростков, по все видимости, меньше настораживает желание подростков женского пола выглядеть стройнее и соответственно тенденция ограничивать себя в еде, нежели чем переедание с увеличением массы тела. При этом необходимо отметить, что количество девочек из общего первоначального числа (217 подростков) подростков осталось неизменным на момент организации исследования.

Характеризуя клинико-катамнестический аспект исследования, отметим, что за период с 2004 - 2005 г.г. по 2010 год в исследуемой группе подростков произошли следующие клинико-психологические трансформации. Из 126 подростков (в выявленной при первом обращении акцентуацией характера), определенных в период с 2004 - 2005 год в консультативно-лечебную группу краевого психиатрического диспансера 14 человек (11%) переместились за период с 2005 - 2010 год (т.е. за 4±1 год) в группу диспансерного наблюдения. Иными словами, в 11% случаев психоэмоциональный статус подростков утяжелился до уровня душевной патологии. В 89% случаев (112 человек) к 2010 году наблюдалась трансформация в пограничные нервно-психические расстройства. В этом случае подростки так и оставались в консультативно-лечебной группе.

Представим вышеизложенные данные в виде диаграммы.

Трансформация психоэмоционального статуса подростков, определенных краевым психиатрическим диспансером в 2004 - 2005 г.г. в консультативно-лечебную группу, за период с 2005 по 2010 год.

Диаграмма 2

Рассмотрим вопрос нозологической принадлежности психоэмоционального статуса подростков экспериментальной группы, оставшихся за изученный период времени (4, 5 лет) в консультативно-лечебной группе краевого психиатрического диспансера и переместившихся в группу диспансерного наблюдения. Для большей наглядности представим результаты в виде схемы.

Распределение подростков, оставленных в консультативно-лечебной группе и переведенных в группу диспансерного наблюдения за изучаемый период времени (с 2005 по 2010 год), по нозологиям.

Рисунок 2

3.2 Результаты патохарактерологического и катамнестического исследования и их обсуждение

Обсуждение результатов патохарактерологического изучения подростков экспериментальной группы в количестве 126 человек целесообразно начать с представления характеристики основных параметров, заинтересовавших нас в ходе обработки графиков патохарактерологического исследования.

Итак, при изучении числовых выражений графика ПДО нас интересовали следующие показатели:

ѕ преморбидные типы акцентуаций характера;

ѕ признаки, указывающие на наличие социальной дезадаптации;

ѕ признаки, указывающие на наличие депрессии;

ѕ признаки, указывающие на наличие психопатизации (эмоционально-волевой неустойчивости);

ѕ дискордантность черт характера.

В русле изучения указанных выше параметров и проводилось наше исследование. Далее будут представлены результаты последнего, проведенного по материалам психологической документации, датированной 2004 - 2005 годом, т.е. на начало эксперимента. Впоследствии мы представим результаты патохарактерологического исследования 14 (11%) подростков, переведенных за период с 2009 по 2010 год из консультативно-лечебной группы в группу диспансерного наблюдения в связи с утяжелившимся психоэмоциональным состоянием (в том числе госпитализация в «ГУЗ» Специализированная клиническая психиатрическая больница №1).

Подростков, оставленных в консультативно-лечебной группе, 112 (89%) не представлялось возможным обследовать по ПДО вновь (спустя 4,5 лет), т.к. указанная выше группа предполагает спонтанное (по требованию, по состоянию самого подростка) посещение участкового психиатра. В то же время лица, находящиеся в группе диспансерного наблюдения 1 раз в полгода обязаны посещать участкового психиатра в краевом психиатрическом диспансере.

С учетом изложенного выше мы могли организовать катамнестическое изучение лишь в отношении 14 подростков (группа диспансерного наблюдения), остальных 112 человек можно было изучать по материалам медико-психологической документации с момента первого обращения в 2004 - 2005 г. до середины 2010 года. Тем не менее, исследование, проведенное настоящим образом, позволило получить достаточно информативные данные.

Итак, в таблице 2 представлена частота встречаемости типов акцентуаций характера у подростков экспериментальной группы на период 2004 - 2005 года, т.е. на начало эксперимента.

Таблица 2

Частота разных типов акцентуации характера (%) у подростков экспериментальной группы на начало эксперимента (по данным клинико-психологической оценки преморбида).

Тип акцентуации характера	Подростки экспериментальной группы (n=126)
Гипертимный	-
Циклоидный	18 (14%)
Лабильный	15 (12%)
Астено-невротический	37 (29%)
Сенситивный	6 (5%)
Шизоидный	16 (21%)
Эпилептоидный	7 (6%)
Психастенический	9 (7%)
Истерический	8 (6%)
Неустойчивый	-
Конформный	-

Примечание: При смешанных типах учитывались черты преобладающего типа.

Как видно из результатов, представленных в таблице 2, в популяции подростков экспериментальной группы преобладают следующие типы акцентуаций характера: астено-невротическая (29%), шизоидная (21%), лабильная (12%), циклоидная (14%). В меньшей степени представлены психастеническая (7%), эпилептоидная (6%) и сенситивная (5%) типы акцентуаций.

С учетом того, что у всех подростков, чьи личностные типы представлены в таблице 2, преморбидный характерологический фон разрешился за 5 лет развитием душевной патологии, можно предполагать, что астено-невротический, шизоидный и циклоидный типы акцентуаций характера в большей степени чем другие предрасполагают к развитию психических расстройств. Особенно это обстоятельство может наблюдаться при соответственно сложившейся социальной ситуации (неполные, неблагополучные семьи, неправильный, деструктивный тип воспитания, стрессовые ситуации в микро и макросоциуме).

Знание типов акцентуаций характера у подростков экспериментальной группы и наличие графиков ПДО (материалы психологической документации 2004 - 2005 года) позволило нам оценить наличие и степень выраженности социальной дезадаптации, депрессии, психопатизации, а также дискордантность характера на момент первичного обращения в 2004 - 2005 г.

Наиболее интересные и значимые (информативные) результаты были получены по параметрам социальной дезадаптации, депрессии и особенно дискордантности черт характера, последние представлены в таблицах 3, 4, 5.

Таблица 3

Влияние признака социальной дезадаптации у подростков с разными типами акцентуации характера.

Типы акцентуации характера и признаки дезадаптации

Экспериментальная группа (2004 - 2005 г.) (%)

1 признак

более 1 признака

Лабильный тип

Из них: Л 12

Е 4

d 4

(n = 15)

9 (60%)

(n = 15)

6 (40%)

Сенситивный тип

Из них: d 3

Э 6

(n = 6)

1 (17%)

(n = 6)

5 (83%)

Шизоидный тип

Из них: Л 6

Ш 12

d 5

(n = 26)

7 (27%)

(n = 26)

19 (73%)

Эпилептоидный тип

Из них: Ш 7

И 8

Н 8

Е 5

d 6

(n = 7)

3 (43%)

(n = 7)

4 (57%)

Истерический тип

Из них: Н 7

d 6

(n = 8)

3 (37%)

(n = 8)

5 (63%)

Сопровождая результаты, представленные в таблице 3, необходимо отметить, что отсутствие ряда акцентуаций характера и соответственно признаков социальной дезадаптации при определенном типе связано с отсутствием разработанной для этих типов шкалы. В нашем случае это циклоидный, астено-невротический, психастенический типы. Иными словами, ПДО не располагает шкалой, выявляющей признаки социальной дезадаптации при данных типах акцентуаций характера.

Из таблицы 3 можно видеть, что значительно чаще наблюдается наличие более чем одного признака, свидетельствующего о социальной дезадаптации, исключением является лабильный тип. Здесь в 60% случае выявлено наличие одного признака, однако такой результат уже позволяет говорить о наличии трудностей социальной адаптации.

В таблице 4 представлена частота выявления признаков, указывающих на наличие депрессии по тесту ПДО.

Таблица 4

Частота выявления признаков, указывающих

на наличие депрессии по тесту ПДО.

Типы акцентуации характера	Экспериментальная группа (2004 - 2005 г.)
	От общего количества подростков n = 126 (%)	От количества подростков каждой акцентуации
Циклоидный, n = 18	11 (9%)	61%
Лабильный, n = 15	8 (6%)	53%
Астено-невротический, n = 37	32 (26%)	86%
Сенситивный, n = 6	4 (3%)	67%
Шизоидный, n = 26	18 (14%)	69%
Эпилептоидный, n = 7	3 (2%)	43%
Психастенический, n = 9	5 (4%)	56%
Истерический, n = 8	3 (2%)	38%
Всего:	84 (66%)

Как можно видеть из таблице 4, более половины подростков (66%) экспериментальной группы обнаруживают уже на момент первого обращения к психиатру признаки душевного дискомфорта. Лидером среди разных типов оказывается астено-невротический, здесь из общей популяции в рамках данной акцентуации характера признаки депрессии наблюдаются в 86% случаев. На втором месте шизоидный (68%), далее сенситивный тип (67%). Интересен тот факт, что признак депрессивности в значительно меньшей степени характерен, по нашим данным, подросткам с эпилептоидным и истерическим типом характера. Данное обстоятельство не идет в разрез с большинством теоретических концепций в отношении эпилептоидной и истерической типов акцентуации характера. Последняя отличается поверхностностью эмоций, отсутствием глубины переживаний, что само по себе идет в разрез с душевным дискомфортом. В отношении эпилептоидного типа необходимо отметить, что его характерологические особенности сами по себе мало предрасполагают к депрессии с силу стеничности.

Изучение дискордантности черт характера, является центральным в настоящем исследовании. А.Е. Личко в монографии «Психопатии и акцентуации характера у подростков» указывает на тот факт, что наличие несочетающихся и в равной степени выраженных черт в структуре одной личности является существенным преморбидом для душевной патологии. По мнению автора, прежде всего для расстройств шизофренического спектра.

Изучение дискордантности представлено в таблице 5.

Таблица 5

Частота выявления дискордантности черт характера при различных типах акцентуации характера по тесту ПДО.

Типы акцентуации характера	Экспериментальная группа (2004 - 2005 г.)
	От общего количества подростков n = 126 (%)	От количества подростков каждой акцентуации
Циклоидный Ц - Ш (n = 18)	9 (7%)	61%
Сенситивный С - ЭИ (n = 6)	-	-
Психастенический П - Н (n = 9)	2 (1,5%)	22%
Шизоидный Ш - ГН (n = 26)	11 (9%)	42%
Эпилептоидный Э - С (n = 7)	-	-
Всего:	22 (17%)

Как можно видеть из таблицы 5 из общего количества подростков дискордантность черт характера наблюдается у 22 подростков, что составляет 17%. В рамках отдельно взятых типов акцентуаций характера по изучаемому параметру (дискордантность) выходит на первый план циклоидный тип (50%), далее следует шизоидный, здесь дискордантность наблюдается в 42% случаев. При психастенической акцентуации характера сочетание несочетаемых черт в равновеликих выражениях наблюдается в 22% случаев.

В таблице 5 отсутствуют выявленные в экспериментальной группе лабильный, астено-невротический, истерический типы акцентуации характера. Для данных типов ПДО не выявляет исследуемый признак.

В завершение практической части нашего исследования мы проведем сравнительный анализ психоэмоционального статуса 14 подростков, переместившихся за период с 2004 - 2005 года по 2010 год из консультативно-лечебной группы (краевого психиатрического диспансера) в группу диспансерного наблюдения. Последним трансформации типов акцентуаций характера в данной группе, произошедшие за 4 года.

Таблица 6

Трансформация типов акцентуаций характера в когорте подростков группы диспансерного наблюдения, произошедшая за период с 2004 - 2005 года по 2010 год.

Типы акцентуации характера	Экспериментальная группа
	Подростки 2004-2005г. консультативно-лечебная группа (n = 14)	Подростки 2010г. Группа диспансерного наблюдения (n = 14)
Циклоидный	4 (29%)	1 (7%)**
Шизоидный	3 (21%)	6 (7%)*
Эпилептоидный	7 (50%)	7 (50%)

Примечание: р 0,05 - *

р 0,005 - **

Как видно из таблицы 6 циклоидный тип за четыре года трансформировался в шизоидный, более того, получен достоверный результат. Эти данные не идут в разрез с основными теоретическими положениями о том, что циклоидная акцентуация характера существует лишь в рамках акцентуации. При декомпенсации состояния и развитии душевной патологии она трансформируется в циклотимию, в биполярное аффективное расстройство, в расстройства шизофренического спектра. В отношении шизоидной акцентуации характера также получен интересный результат. Увеличение последней в 2 раза свидетельствует о том, что шизоидная акцентуация может выступать как предрасполагающий фон для развития психической патологии, в особенности когда имеет место дискордантность черт характера в структуре акцентуации.

3.3 Выводы и практические рекомендации

ѕ Личностный преморбид подростков экспериментальной группы, страдающих на момент проведения исследования психическими расстройствами различной нозологической принадлежности представлен следующими преобладающими типами акцентуаций характера: астено-евротической в 29% случаев, шизоидной в 21% случаев, циклоидной в 14% случаев и лабильной в 12%. Реже встречаются психастеническая (7%), эпилептоидная (6%), истерическая (6%) и сенситивная (5%) типы акцентуаций характера.

ѕ Акцентуация характера, выступающая в качестве преморбидного фона душевной патологии, как правило, сочетается с признаками, указывающими на наличие социальной дезадаптации. Лидирует по данному параметру сенситивная, шизоидная и истерическая типы акцентуаций.

ѕ Акцентуация характера, предрасполагающая к развитию психических расстройств в подростковом возрасте, в 66% случаев сочетается с признаками, указывающими на наличие депрессивного состояния. Наиболее ярко данное явление наблюдалось у подростков с астено-невротическим типом акцентуаций (86%), шизоидным типом (69%) и сенситивным в 61% случаев.

ѕ Дискордантность черт характера является значимым преморбидным признаком, который в сочетании с определенным типом акцентуации характера существенно повышает риск негативного прогноза в отношении развития душевной патологии. Так в рамках циклоидного типа акцентуации характера данный феномен наблюдался в 50% случаев, а при шизоидной акцентуации в 42% случаев. В целом же в рамках всей популяции исследуемых подростков дискордантность наблюдалась в 17% случаев.

ѕ Результат катамнестического изучения когорты подростков, переведенных за период с 2004-2005 гола до 2010 года в группах диспансерного наблюдения позволяет сделать вывод о том, что циклоидная и шизоидная типы акцентуаций характера в особенности при сочетании с дискордантностью черт характера являются достоверно значимыми предрасполагающими факторами для развития психических расстройств. При этом циклоидный тип акцентуации характера имеет тенденцию к трансформации в шизоидный при развитии душевного заболевания, что не противоречит теоретическому положению отечественной подростковой психиатрии о том, что циклоидный тип существует лишь в рамках акцентуации характера.

Рекомендации

Полученные в ходе исследования данные могут быть использованы клиническими психологами, а также врачами-психиатрами в практической работе с психологами.

В рамках лечения и реабилитации лиц подросткового возраста, страдающих психическими расстройствами, необходимо осуществлять психокоррекционную и психотерапевтическую работу, опираясь на знание типа акцентуации характера у подростка.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В периоде становления характера его типологические особенности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т.е. патологические аномалии характера. С повзрослением черты акцентуаций обычно сглаживаются. Это позволяет говорить о преходящем характере подростковых акцентуаций.

Типы акцентуаций характера весьма сходны и частично совпадают с типами психопатий.

Наибольшую известность получил термин К. Леонгарда (1968) -- «акцентуированная личность». Однако, правильнее говорить об «акцентуациях характера». Личность - понятие гораздо более сложное, чем характер. Она включает интеллект, способности, наклонности, мировоззрение и т.д. В описаниях К. Леонгарда речь идет именно о типах характера. К тому же в странах с немецким языком термин «акцентуированная личность» стали использовать как клинический диагноз вместо термина «психопатия», что правомерно, если рассматривать акцентуации как крайние варианты нормы отличия между акцентуациями характера и психопатиями основываются на диагностических критериях П.Б. Ганнушкина, О.В. Кербикова. При акцентуациях характера может не быть ни одного из этих признаков: ни относительной стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации в следствии тяжести аномалии характера. Во всяком случае, никогда не бывает соответствия всем этим трем признакам психопатии сразу. Как указывалось, обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с повзрослением. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной.

В добавление к критериям П.Б. Ганнушкина, О.В. Кербикова, Личко А.Е. выделяет ещё один важный признак, отличающий акцентуации и психопатии. При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, и самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно: Лишь тогда, когда они адресуются к «месту наименьшего сопротивления», к «слабому звену» данного типа характера. Иные трудности и потрясения, не задевающие этой ахиллесовой пяты, не приводят к нарушениям и переносятся стойко. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему отличные от других типов, «слабые места».

Итак, акцентуации характера -- это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим. В настоящей работе мы рассматривали акцентуации характера как этиопатогенетический фактор психических расстройств в подростковом возрасте.

Будучи крайними вариантами нормы, акцентуации характера сами по себе не могут быть клиническим диагнозом. Они являются лишь почвой, преморбидным фоном, предрасполагающим фактором для развития психогенных расстройств, как то острых аффективных реакций, неврозов, ситуативно обусловленных патологических нарушений поведения, психопатических развитий, реактивных и эндореактивных психозов. В этих случаях от типа акцентуации зависит как избирательная чувствительность к определенного рода психогенным факторам, так и особенности клинической картины. При эндогенных психозах (некоторые типы акцентуаций), как описано в литературе и видно из результатов настоящего исследования, также могут играть роль предрасполагающего или повышающего риск заболевания фактора (шизоидная и сенситивная акцентуации с дискордантностью и без нее в отношении вялотекущей шизофрении, циклоидная в отношении циклотимии, маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов).

Изложенное выше подчеркивает значение патохарактерологического обследования подростка с целью определения типа акцентуации характера, что является ведущим ориентиром при разработке психопрофилактических программ для подростков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александров А.А., О преморбидных особенностях характера у подростков с вялотекущей шизофренией.-- В кн.: Патохарактерологические исследования у подростков. Л., 1981.

2. Барзах Е.Н. Юношеская астеническая несостоятельность и предболезнь.-- В кн.: Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии. Л., 1986.

3. Башина В.М. Анамнез больных ранней детской шизофренией (ее неблагоприятного варианта).-- Журнал невропатология и психиатрия, 1986.

4. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология. - М.:Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2006.

5. Большаков А.Г., Илюнин В.Д. Особенности динамики шизофрении с психопато-подобными нарушениями у подростков (по данным отдаленного катамнеза),-- В кн.: Актуальные проблемы психиатрии детского и подросткового возраста. М., 1976.

6. Вартанян М. Е. Генетические исследования психических заболеваний.-- В. кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М.: Медицина, 1983, т. 1.

7. Вепогов В.В. Копинг-стратегии подростков и их изменения при развитии аддиктивного поведения // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 2005.

8. Вдовиченко А.А. О типах акцентуации характера у делинквентных подростков. - В кн.: Психологические проблемы психогигиены, психопрофилактики и медицинской деонтологии. Л., 1986.

9. Вдовиченко А.А., Иванов Н.Я., Озерецковский С.Д. Эйдемиллер Э.Г. Об оценке склонности к делинквентности при разных типах психопатий и акцентуаций характера у подростков. - В кн.: Патохарактерологические исследования у подростков. Л., 1987.

10. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния.-- Л.: Медицина, 1982.

11. Вроно M.Ш. Шизофрения у детей и подростков. Особенности клиники и течения. М.: Медицина, 1981.

12. Вроно М.Ш. Шизофрения в детском и подростковом возрасте.-- В кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М.: Медицина, 1983, т. 1.

13. Гурьева В.А., Вандыш В.В., Шилина З.М. Сравнительно-нозологическая характеристика синдрома фантазирования в период пубертатного криза (судебно-психиатрический аспект). Журнал невропатология и психиатрия, 1986.

14. Данилова Л.Ю. Особенности течения циклотимоподобной шизофрении пубертатного возраста. Журнал невропатология и психиатрия, 1986, в. 10.

15. Дмитриева Т.Б. Руководство по социальной психиатрии - М.: Медицина, 2001.

16. Дмитриева Т.Б. К вопросу о дифференциальной диагностике депрессивных состояний в пубертатном возрасте.-- Журнал невропатология и психиатрия, 1980, в. 2.

17. Егоров В.В. О разработке шкалы психологической склонности к делинквентности для подростков женского пола. - В кн.: Патохарактерологические исследования у подростков. Л., 1981.

18. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: « Академия», 2005.

19. Иванов Н.Я., Озерецковский С.Д., Вдовиченко А. А., Капитанаки В.Ю., Скроцкий Ю.А. Об использовании патохарактерологического Диагностического Опросника (ПДО) для диагностики и прогноза при вялотекущей психопатоподобной шизофрении у подростков.-- В кн.: Психопатические расстройства у подростков. Л., 1987.

20. Исаев Д.Н. Диагностика шизофрении у детей и подростков.-- В кн.: Алкогольные и экзогенно-органические психозы. Л., 1987.

21. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, 1983.

22. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. - СПб: Питер, 2006.

23. Ковалев В.В. Психический дизонтогенез как клинико-патогенетическая проблема психиатрии детского возраста. - Журнал невропатология и психиатрия, 1989.

24. Ковалев В. В. Проблема факторов риска в возникновении нарушений психического здоровья в детском возрасте и ее значение для профилактики -- В кн.: Психогигиена детей и подростков. М., Медицина, 1985.

25. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. - М.: Медицина, 1984.

26. Коркина М.В. ,Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. - М.: МЕДпресс - информ, 2004.

27. Курьянович Е.Н. Особенности психодиагностики личностных типов в подростковом возрасте // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева, 2003.

28. Личко А.Е. Психопатии и акцентуация характера у подростков. - Л.: Медицина, 1977. Изд. 2-е доп. и перераб., Л.: Медицина, 1983.

29. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. - Л.: Медицина, 1979. Изд. 2-е доп. и перераб., Л.: Медицина, 1985.

30. Личко А.Е. Реабилитация подростков с эндогенными психическими заболеваниями. В кн.: Восстановительная терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. Л., 1982.

31. Личко А.Е., Вдовиченко А.А., Капитанаки В.Ю. и др. Прогноз при дебютах вялотекущей психопатоподобной и неврозоподобной шизофрении у подростков мужского пола (по данным многолетнего катамнеза).-- Журнал невропатология и психиатрия, 1986 .

32. Личко А.Е., Иванов Н.Я., Озерецковский С. Д., Скроцкий Ю. А. Дискордантность в характере как ранний признак вялотекущей шизофрении у подростков - В кн.: Актуальные вопросы психиатрии. Таллин, 1984, т. I.

33. Личко А.Е., Озерецковский С.Д. Особенности клиники и течения шизоаффективных психозов у подростков. - Журнал невропатология и психиатрия, 1980.

34. Озерецковский С.Д. Шизофрения и шизоаффективные психозы у подростков. - В кн.: Патохарактерологический диагностический опросник для подростков и опыт его практического использования. Л., 1976.

35. Озерецковский С.Д. Особенности преморбидной личности при эндогенных депрессиях у подростков.-- В кн.: Патохарактерологические исследования у подростков. Л., 1981.

36. Олейчик И.В. Пубертатная динамика психопатии в форме аффективных фазовых состояний // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Санкт-Петербург, 2005.

37. Пекунова Л. Г. О некоторых особенностях преморбида больных юношеской злокачественно-прогредиентной шизофренией -- Журнал невропатология и психиатрия, 1974.

38. Попов Ю.В. Этапы и систематика психопатий и психопатоподобных расстройств непсихотического характера у подростков (многолетнее исследование).-- Журнал невропатология и психиатрия, 1985.

39. Северный А.А. Клинико-психопатологический анализ так называемой юношеской астенической несостоятельности. - Журнал невропатология и психиатрия, 1985.

40. Семке В.Я., Авдеенко А.А., Бабушкина Л.У. и др. К проблеме клинико-патогенетического анализа и коррекции нарушений поведения подростков.-- Журнал невропатология и психиатрия, 1982.

41. Сосюкало О.Д., Большаков А.Г. Психопатоподобные состояния у подростков и фактор акселерации. М. 1981.

42. Сосюкало О.Д. О закономерностях возрастного патоморфоза ипохондрического проявлении при шизофрении у детей и подростков. - В кн.: Сравнительно-возрастные аспекты нервных и психических заболеваний. Свердловск, 1982.

43. Цуцульковская М.Я., Извольский С.А., Бильжо А.Г., Копейко Г.И. Ранняя диагностика, разновидности исходов и прогноз юношеской шизофрении, дебютирующей сверхценными расстройствами типа «метафизической интоксикации» (данные отдаленного катамнеза). - Журнал невропатоогия и психиатрия 1986.

44. Цуцульковская М. Я., Орлова В. А., Михайлова В. А. Атипичные депрессии в дебюте эндогенных заболеваний юношеского возраста. М.: 1983.

45. Цуцульковская М. Я., Пантелеева Г. П. Клиника и дифференциально-диагностическая оценка некоторых психопатологических синдромов пубертатного возраста. - В кн.: Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М: ВНЦПЗ, 1986.

46. Чебуракова Т.А. Особенности депрессий в подростковом возрасте. Автореф. дисс. канд. псих. наук, Л., 1991.

47. Шевченко Ю.С. К вопросу дифференциальной диагностики невроза навязчивых состояний и шизофрении в детском возрасте.-- Журнал невропатология и психиатрия, 1989.

48. Шейнина Н.С. К вопросу о предвестниках шизофрении.-- В кн.: Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии. Л., 1986.

49. Шуманов В.М., Скобло Г.В. Факторы, способствующие дезадаптации во время школьного обучения в преморбидном периоде больных шизофренией.-- В кн.: Актуальные вопросы неврологии и психиатрии детского возраста. Ташкент, 1984.

50. Эйдемиллер Э.Г. Исследование взаимоотношений между подростками, больными шизофренией и их родителями.-- В кн.: Патологические нарушения поведения у подростков. Л., 1983.

51. Эйдемиллер Э.Г. Юстицкий В.В. Семейная психотерапия. Л., «Медицина», 1990.

52. Этингоф А.М. Юношеские дисморфофобические депрессии в рамках пубертатной динамики психопатий // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 1 / 2002.

ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1

Приложение 1 (продолжение)

Приложение 2

Приложение 3

Страницы: 1, 2