В процессе осуществления социальной диагностики и постановки социального диагноза выявляется тот комплекс причин, которые обуславливают существование и функционирование проблемного комплекса конкретного человека, группы или организации. На уровне повседневного, обыденного сознания наличие какого-либо диагноза предполагает осуществление процедур и мероприятий, которые мы называем лечением. Аналогичная ситуация складывается и вокруг социального диагноза. Его наличие предполагает, что необходимо осуществить «социальное лечение». Это направление деятельности в теории и практике социальной работы получило название социальная терапия.

Социальная терапия, являясь особой процедурой технологии социальной работы, с помощью присущих ей методов оказывает воздействие на социальное поведение граждан, а значит, и на определенную социальную ситуацию, явление.

Социальная терапия - это комплекс решений, процедур, мероприятий и

действий, направленных на решение социальных проблем различного уровня организации. Из этого определения следует, что социальная терапия это явление, которое можно рассматривать и анализировать на различных уровнях организации общества. Уровни социальной организации будут определять цели, задачи, возможности и методы, используемые в процессе социально-терапевтического воздействия на конкретный социальный объект.

Исходя из многоуровневой структуру общества, можно предложить следующую структуру социально-терапевтической деятельности как целостного явления:

- макроуровень, предполагающий решение проблем общества как единого объекта воздействия;

- мезоуровень, связанный с решением проблем конкретного социального слоя, группы, класса и т.п.;

- микроуровень, на котором возможно решение проблем личности, малых социальных групп и отдельных коллективов.

Социально-терапевтическая деятельность как часть профессиональной деятельности социальных работников может быть успешно организована и осуществлена именно на микроуровне её организации. Два других уровня этой деятельности являются сферой реализации социальной политики.

Процесс социальной терапии направлен на решение самых разнообразных задач. Их характер и содержание определяются конкретной проблемой или группой проблем, стоящих перед субъектом и требующих своего решения. Тем не менее, можно говорить о существовании основных типов задач социальной терапии. Среди них:

- исправление, коррекция поведения и деятельности субъекта;

- предупреждение дисфункций;

- обеспечение нормального развития субъекта;

- самоутверждение личности субъекта.

Решение всех этих задач с необходимостью предполагает использование различных методов. Безусловно, конкретная проблема, требующая своего решения, предъявляет собственные требования и к тому, как именно она будет решаться. Однако большинство социальных и личностных проблем позволяют использовать для своего решения хорошо известные и давно зарекомендовавшие себя как эффективные и результативные методы и подходы, основные из которых:

1. Административные. Характерными особенностями этих методов является, во-первых, жёсткое следование формальным нормам и правилам, существующим в обществе (законы, инструкции, положения и т.п.). Во-вторых, система административных методов социальной терапии построена на принципах социальной иерархии, господства и подчинения. Наиболее эффективно эти методы могут использоваться в практике государственных, судебных и административных органов и учреждений. Использование административных методов предполагает выработку субъектом определённых решений, их точную формулировку, выдачу соответствующих команд или указаний, а также отслеживание процесса их выполнения нижестоящими структурами и подразделениями. Примерами использования административных методов в практике социальной терапии является принятие главой администрации решения об установлении опеки над несовершеннолетним ребёнком, судебное решение о лишении родительских прав и т.п.

2. Экономические методы. Данная группа методов социальной терапии

предполагает, что в процессе их использования могут быть учтены и проанализированы экономические интересы и экономическое положение того или иного социального субъекта. Примерами подобных методов являются экономические льготы, экономическая поддержка (пособия, пенсии и т.п.) и экономические санкции. Эффективность экономических методов социальной терапии значительно возрастает, когда их использование сопровождается применением и ряда других методов.

3. Психолого-педагогические методы. В отличие от административных и экономических методов социальной терапии, психолого-педагогические методы направлены, в первую очередь, на отдельного человека или на малые социальные группы. Использование этих методов на практике предполагает воздействие как на систему взаимоотношений в малых группах, так и на внутренний мир человека, его систему ценностных ориентаций и идеалов. Характерной особенностью этой группы методов является то, что они обладают «отложенным эффектом», т.е. результаты их применения на практике становятся видны далеко не сразу. К указанным методам относятся убеждение, воспитание, психологическая коррекция и т.п.

Эти группы методов социальной терапии по-разному используются

субъектами социальной деятельности, в том числе и социальными работниками, в зависимости от характера и содержания конкретного социального диагноза.

Социальная терапия, ее психотерапевтические возможности активно используются в социальной работе, в деятельности различных социальных учреждений. Способы психотерапевтической помощи применяются в работе со многими категориями населения, семьями, группами лиц, нуждающимися в социальном оздоровлении, социальной коррекции, реабилитации. Поэтому вполне обосновано выделять такие направления социальной терапии, как терапия социальных отклонений, социальная терапия пожилых, семейная терапия, терапия кризисной личности и др.

Различие характера терапевтического воздействия служит критерием выделения следующих трех групп методов психотерапии: методы личностно-ориентированной (реконструктивной) терапии; методы суггестивной терапии, ориентированные на эффект внушения и изменения устойчивых характеристик психической жизни человека; методы поведенческой (условно-рефлекторной) терапии.

Методы личностно-ориентированной терапии имеют широкое распространение не только в психотерапевтической практике, но и в практической психологии, в социально-педагогической работе, в деятельности специалистов по социальной работе. К числу этих методов можно отнести: психотерапевтическую беседу, разговорную терапию; психотерапевтические тренинги; трудотерапию, терапию физической культуры; библиотерапию, сказкотерапию; эстетотерапию, смехотерапию; гештальтотерапию.

Использование методов суггестивной терапии предполагает активное применение техник внушения путем целенаправленного воздействия на уровни сознания и подсознания. Для работы с такими методами в профессиональной деятельности психолог должен иметь медицинское образование или осуществлять это терапевтическое воздействие совместно с врачом-психотерапевтом. К числу суггестивных методов терапии относят: метод медитации; плацеботерапию (имитацию лекарственного воздействия); внушение в состоянии гипнотического сна, и др.

Целенаправленное терапевтическое воздействие на характер поведения социального объекта отличают поведенческие методы психотерапии. В их число включают: метод систематической десенсибилизации, метод оперативного обусловливания и др. В первом случае путем ограничения влияния действий раздражителей специалисты добиваются устранения страхов. Второй метод сориентирован на изменение поведения с помощью стимулирующего воздействия.

В практической социальной работе могут быть использованы и некоторые другие методы групповой терапии. К ним, прежде всего, следует отнести: метод групповой дискуссии, ролевую игру, проективный рисунок, психогимнастику и др.

Учитывая специфичность многих методов социальной терапии, их психотерапевтическую направленность, в социономической практике их необходимо применять осмотрительно, дозировано, отдавая предпочтения тем из них, которые хорошо зарекомендовали себя в той или иной сфере социальной работы. Что касается суггестивных методов, то их целесообразно применять совместно с психотерапевтом.

При всем своеобразии профилактического, адаптационного, реабилитационного и терапевтического воздействия на социальные объекты в этих процессах есть много общего. Они нередко взаимовлияют друг на друга. Некоторые терапевтические методы активно используются в адаптации, реабилитации и даже в профилактике. Адаптация может служить одним из средств реабилитации. С другой стороны, реабилитационные методы используются в ходе адаптации. И все это направлено на достижение общей цели - оказание социальной помощи путем восстановления, сохранения или улучшения способности к социальному функционированию и обеспечению социального оздоровления. А социальное здоровье граждан, благополучие семей является необходимым условием стабильного и прогрессивного развития страны.

2. Индивидуальная психотерапия. Особенности проведения индивидуальной психотерапии

Индивидуальная психотерапия является такой ее организационной формой, в которой выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает а диаде врач - пациент. В организационном аспекте индивидуальная психотерапия рассматривается в качестве альтернативы групповой (где инструментом лечебного воздействия выступает и психотерапевтическая группа), коллективной и семейной психотерапии. Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и другие переменные индивидуальной психотерапии.

Индивидуальная психотерапия проводится одним психотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами. Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формами психотерапии, фармако-, физио- или социотерапией. Выделяют также комбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную) психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, при которой пациент проходит индивидуальную психотерапию у одного психотерапевта и одновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у других психотерапевтов.

Методологически индивидуальная психотерапия наиболее близка психотерапии в группе пациентов, использующей механизмы «заражения» и взаимообучения пациентов в индивидуальных целях (аутогенная тренировка, гештальт-терапия и др.). Сочетание с групповой психотерапией, центрированной на групповой динамике, или семейной психотерапией, фокусирующейся на семейной микрогруппе как целостном субъекте системного психотерапевтического вмешательства, может предлагаться пациенту только после тщательной проработки психотерапевтических целей, учитывающей как лечебный потенциал разных форм психотерапии, так и их возможный антагонистический эффект.

История становления и развития индивидуальной психотерапии предшествует возникновению других организационных форм психотерапии, например, групповой или семейной, независимо от их направления, и связана с общей историей психотерапии.

Выделение общих факторов лечебного действия индивидуальной психотерапии в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Так, Мармор при наблюдении за психотерапевтами различных направлений (психоанализ, терапия поведения, гештальт-терапия и др.) отметил восемь основных факторов, присущих всем психотерапевтическим методам в той или иной степени: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом как основа, на которой строится психотерапия; 2) первоначальное ослабление напряжения, основанное на способности пациента обсуждать проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперантная модификация поведения больного за счет одобрения или осуждения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на примере психотерапевта; 6) убеждение и внушение - явное или скрытое; 7) применения или репетирование более адаптивных методик при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Важной общей характеристикой индивидуального процесса является последовательность его фаз (Кэнфер, Гримм), с которыми связаны конкретные цели и средства их достижения (табл. 1)

Таблица 1 Фазы психотерапевтического процесса

Фаза	Цели	Средства
Определение показаний	Диагностическое обследование Выбор терапевтического метода	Беседа/анамнез Личностные и клинические тесты Медицинское обслуживание
Построение терапевтических отношений	Ролевое структурирование (объяснение и облегчение принятия пациентом его роли как пациента) Формирование позитивных ожиданий при изменениях Построение терапевтического союза Передача знаний об общей концепции этиологии	Реализация уважения и эмпатии Разъяснение правил психотерапии Терапевтический контракт
Проведение терапевтического обучения	Систематическое построение компетентности (поведенческая терапия) Анализ и учет опыта при определении мотивов поведения и переживаний (психоанализ) Реструктурирование представлений о себе (разговорная психотерапия)	Применение специальных психотерапевтических техник Непрерывное наблюдение и анализ психотерапевтического сеанса
Оценка результата терапии	Психодиагностическое выяснение степени достижения терапевтическое цели Обеспечение генерализации результатов терапии Формальное завершение терапевтических отношений	Беседе Диагностические методы При определенных условиях - редуцирование терапевтических контактов Договоренность о завершении терапии по взаимному соглашению

Индивидуальная психотерапия представляет собой сложный процесс, в котором взаимодействуют различные Социокультурные факторы, профессиональные качества и личностные особенности, как пациента, так и психотерапевта, помимо собственно психотерапевтической техники и условий ее реализации. При индивидуальной психотерапии особенно важна роль психотерапевта. Согласно исследованиям Бютлера и др., характеристики психотерапевта, влияющие на процесс психотерапии, могут разделяться на объективные: возраст, пол, этнические особенности, профессиональная основа, терапевтический стиль, психотерапевтические техники, и субъективные: личностные и копинговые особенности, эмоциональное состояние, ценности, отношения, убеждения, культурные взаимоотношения, терапевтические взаимоотношения, характер социального влияния, ожидания, философская терапевтическая ориентация.

По срокам проведения индивидуальная психотерапия может условно делиться на краткосрочную и долговременную. Граница обычно определяется числом психотерапевтических занятий. По мнению большинства исследователей, психотерапия длительностью до 20 (реже до 40) занятий относится к краткосрочной. Современной тенденцией почти всех концептуальных и методических направлений является стремление к краткосрочности, интегративности психотерапии, конкуренции в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Иногда краткосрочность служит одним из принципов, страхующих пациентов от «психотерапевтического дефекта», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Долговременные формы индивидуальной психотерапии наиболее характерны для психодинамической (психоаналитической) психотерапии, которая может продолжаться до 7 - 10 и более лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2 - 3 раза в неделю. Продолжительность лечения зависит, в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с пациентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутриличностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершить процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар выделяют следующие критерии окончания терапии. Пациент: 1) чувствует ослабление симптомов, которые воспринимаются как чуждые; 2) осознает свои характерные защитные механизмы; 3) способен принять и признать типичные для себя реакции переноса; 4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. Вопрос о завершении лечения поднимает пациент, но его может поставить и психотерапевт в результате анализа рассуждений и переживаний пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается заранее по взаимному согласию психотерапевта и пациента.

Долговременная индивидуальная психотерапия используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных нарушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80 - 120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддержку пациентам.

При проведении длительной психотерапии необходимо иметь в виду зависимость скорости улучшения состояния пациентов от числа психотерапевтических занятий. Как показали современные, выполненные на большом материале исследования Ховарда, в общем, скорость такого улучшения быстро нарастает лишь до 24-го занятия, а затем резко замедляется. Психотерапевт должен быть готов к такой динамике и при необходимости последовательно продолжать выполнение намеченных и обоснованных психотерапевтических планов.

Выбор конкретных форм и методов психотерапии для индивидуальной помощи пациенту является непростой задачей. Не прекращаются споры о преимуществах и возможностях того или иного психотерапевтического направления или «школы». Современные научные достижения позволяют рассматривать психотерапию не просто как собрание методов, основанных на личных свидетельствах или системе убеждений, созданной той или иной «школой», что больше характерно для религиозных культов, чем научного подхода. Создаются критерии научности психотерапии, а научный анализ позволяет реально предсказывать эффективность конкретного метода психотерапии при той или иной патологии, требующей психотерапевтического вмешательства. Так, по мнению Пере, показателями научной обоснованности того или иного метода психотерапии являются прежде всего: 1) доказательства эффективности; 2) обоснование предположениями, которые не противоречат современным научным данным.

При выборе методов психотерапии целесообразно учитывать данные Граве и соавторов. Применительно к индивидуальной психотерапии, метаанализ эффективности различных видов психотерапии показал, что многие методы не исследовались научно приемлемым образом, а эффективность других существенно различается. Отсутствие современной научной оценки результативности касается аналитической психологии Юнга, логотерапии, нейролингвистического программирования, трансцендентальной медитации, индивидуальной психологии Адлера, трансактного анализа, которые в настоящее время находят применение в нашей стране, а также многих других, более редко встречающихся методов индивидуальной психотерапии. Авторами не рекомендуется применять гипноз как монотерапию, а дается совет использовать его с основной психотерапией. Немногочисленные исследования гештальт-терапии свидетельствуют о ее эффективном действии на широкий спектр нарушений. Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Долговременным психоанализом хорошие результаты достигались лишь у 40% пациентов и умеренное улучшение - у 20%. Однако, хорошие результаты были получены другими методами со значительно (в 10 - 20 раз) меньшими затратами. Краткосрочный психоанализ обычно уменьшал симптоматику у пациентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с окружающими улучшались, но в результате групповой, а не индивидуальной психотерапии. Плохо поддавались психоаналитической психотерапии пациенты с фобиями и психосоматическими расстройствами. Достаточно убедительными были результаты интерперсональной психотерапии Клермана и Вейсман у пациентов с депрессией и нервной булимией. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса эффективна при невротических расстройствах, а также показана для лечения алкоголизма и даже шизофрении, при этом часто в комбинации с методами поведенческой психотерапии. Высокую эффективность, но при ограниченном спектре патологии, показали методы когнитивно-поведенческого направления. Специфические фобии хорошо поддаются лечению систематической десенсибилизацией. При полиморфных фобиях, включавших и панические атаки, наиболее эффективными оказались методики конфронтации с ситуациями, которых боялись пациенты. Когнитивная психотерапия Бека была успешной при лечении депрессий, а также страхов и личностных расстройств.

Из числа отечественных, наиболее научно обоснованной и подтвердившей свою широкую клиническую эффективность индивидуальной формой психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на теории отношений Мясищева, представленная Карвасарским.

По современным данным Бергина и Гарфилда в мире используются более 400 психотерапевтических техник для взрослых пациентов и более 200 для детей и подростков. Большинство из них применяется в индивидуальной психотерапии. Лишь в многотомных энциклопедических изданиях возможно краткое знакомство с ними. Общие особенности психотерапевтической техники и ведущие механизмы лечебного действия представлены в главах, посвященных описанию основных психотерапевтических направлений. Главные различия между отдельными психотерапевтическими направлениями можно получить при описании психотерапевтического контакта, поскольку при индивидуальной психотерапии такой контакт создает оптимальные условия лечения и служит ведущим инструментом психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, представлениях, отношениях и поведении пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (с отреагированием или «вентиляцией» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Психотерапевтический контакт формируется на основе развития взаимопонимания, коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых, доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами общения. Невербальное поведение врача (поза, мимика, жесты, интонация) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта выражается короткой дистанцией, прямым взглядом, улыбкой, обращенностью к пациенту позы, свободным и непринужденным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и т.п. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности или скованности позы, наличии преграды (например, стола) между ними, отсутствии улыбки, в невыразительных или официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент вербально и невербально стремится к синхронности с поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу может нейтрализовать его, подчеркивать или производить противоположное воздействие.

После установления первоначального контакта между психотерапевтом и пациентом их общение приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач - пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным или пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется магическими качествами и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям, что может иметь положительное значение при выборе симптоматических методов индивидуальной психотерапии или при слабой первичной мотивации пациента к лечению. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эффективные методы индивидуальной психотерапии осуществляется на основе формирования терапевтического союза.