3.1 Методи і методика дослідження психічних розладів при серцево-судинних захворюваннях
3.2 Процедура дослідження соматичних та психічних розладів
3.3 Психологічні характеристики хворих із судинними хворобами

ВИСНОВКИ
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ
ДОДАТКИ

ВСТУП

Актуальність теми. Результатом гострого та хронічного емоційного стресу можуть бути різноманітні порушення вищої нервової діяльності та багато так званих психосоматичних захворювань (вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, аритмії, виразкова хвороба, цукровий діабет та інші) [Н.Е Бачеріков, 1995], оскільки емоційностресовий стан супроводжується одночасними глибокими зрушеннями в багатьох фізіологічних системах (кровообіг, апарат травлення, нейро-ендокринні зрушення і т. д.).

В сучасних умовах збільшується значимість психоемоційного стресу як самостійного чинника ризику розвитку патології серцево-судинної системи (атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії) [О.С. Копіна, 1996; Б. А. Сидоренко, 1988; Є. І. Соколов, 1991; D. C. Greenwood et al., 1996; D. Lee, 1996].

Останніми роками в нашій країні спостерігається тенденція до більш поширеного розуміння патологічних станів у клініці внутрішніх захворювань у зв'язку з розвитком напрямку психосоматичної та соматопсихічної медицини. Термін «психосоматика» вперше запропонував у 1818 р. J. Heinroth. Він дав пояснення багатьом соматичним хворобам як психогенним, особливо в етичному аспекті. Через 10 років М. Якобі ввів поняття «соматопсихічні хвороби» як протилежне, але в той самий час воно доповнює поняття «психосоматичних хвороб». До лікарської лексики терміни «психосоматика» та «соматопсихіатрія» лише через століття, у 1922 р., увів F. Deutsch. Сьогодні термін має два значення: одне - пов'язане з його застосуванням в області медицини, інше - з хворобами, в патогенезі яких важливу роль відіграють психологічні, психовегетативні фактори та риси особистості. Розлади, які належать до психосоматичних, включають не лише психосоматичні захворювання в традиційному, вузькому розумінні цього терміна, але й значно ширше коло порушень - соматизовані розлади, патологічні психогенні реакції на соматичні захворювання та інші, а також психічні розлади, які часто ускладнюються соматичною патологією.

Прийнято вважати, що психосоматична медицина - це досить нова, молода наука. Але історія сучасної психосоматичної медицини починається з психоаналітичної концепції З. Фрейда, який довів, що подавлений афект, психічна травма шляхом конверсій можуть проявлятися соматичним симптомом. Він вказував, що при цьому необхідна «соматична готовність» - фізичний фактор, який має значення для «вибору органа». Ф. Александер, творчо розвинувши ідею З. Фрейда, запропонував теорію емоційних конфліктів, які принципово впливають на внутрішні органи, що пов'язує специфіку психосоматичного захворювання з типом емоційного конфлікту. При цьому емоційне напруження не може подавлятися, оскільки зберігаються вегетативні зміни, які його супроводжують. У подальшому можуть виникнути зміни органів та тканин і, як результат, розвиток незворотного органічного захворювання.

В Україні психосоматична медицина як науковий напрямок стала активно розвиватися на початку 90-х років ХХ століття. Це, в основному, стосується лікарів та науковців, які працюють у сфері психіатрії, психології та невропатології. Об'єктом їхньої уваги постають саме психосоматичні розлади - психогенно або переважно психогенно зумовлені порушення функції внутрішніх органів та/або систем організму. До класичних психосоматичних розладів відносять кардіалгії, психогенні розлади серцевого ритму, ішемічну хворобу серця при незмінених коронарних судинах, артеріальну гіпо- та гіпертензію, психогенний ревматизм, психогенну задишку, психогенну дизурію, синдром подразнення товстого кишечника та ін. З іншого боку, практично поза увагою лікарів соматичних стаціонарів залишається велика група захворювань, об'єднана у «соматопсихічні захворювання», при яких виникають різного роду соматовегетативні, соматопсихічні функціональні порушення, а також відбувається зміна рис характеру особистості внаслідок гострих або хронічних захворювань внутрішніх органів. До соматопсихічних захворювань відносяться обструктивні захворювання легень (зокрема бронхіальна астма (БА) та хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ)), ессенціальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, цукровий діабет, пептична виразка та ін.

Розуміння ролі емоційного фактора у виникненні та прогресуванні соматичних розладів, а також протилежний процес - виникнення розладів психоемоційної сфери як відповідь на гостре чи хронічне захворювання внутрішніх органів, набуває особливої важливості на сучасному етапі, коли відбувається збільшення частоти межових нервово-психічних розладів у всьому світі. Це пов'язано з рядом факторів: урбанізацією, зміною темпу та способу життя людей, зростанням соціального напруження, воєнними конфліктами тощо. Все це, значною мірою, стосується і України, яка переживає протягом тривалого часу соціальну кризу, що призводить до погіршення рівня життя людей, вимушеної міграції, безробіття або зміни роботи зі зниженням професійного статусу. Особливо від цього страждають хворі на хронічні захворювання, які потребують тривалої кваліфікованої медичної допомоги та медикаментозної терапії.

В цілому кожен момент психогенні симптоми виявляються у 50% (!) населення. Протягом же всього свого життя з ними стикаються 80-95% пацієнтів, тобто практично кожна доросла людина знайома з такими симптомами.

Бурхливий науково-технічний прогрес, урбанізація, постійне зростання потреб створили умови, сприятливі значному зростанню емоційної напруженості, тобто емоційного стресу.

Емоційні стреси формуються в процесі конфліктних ситуацій, коли суб'єкт не здатний спокійно задовольнити свої домінантні біологічні або соціальні потреби [ Т. А. Айвазян, 1991, К. В. Судаков, 1995].

Ураження серцево-судинної системи, зокрема гострий інфаркт міокарда, що виникає внаслідок ішемічної хвороби, є причиною більше 50% всіх випадків смерті. Встановлено, що ці ураження зумовлені, головним чином, несприятливими для людини формами емоційного навантаження [Л.А.Китаев-Смик,1983; О.С. Копіна, 1996].

В той же час клінічні спостереженя свідчать про підвищення чутливості літніх людей до психогенних чинників [О.В. Коркушко, 1993; В.В. Фролькіс, 1991], на високому рівні залишається частота гострих порушень коронарного та мозкового кровообігу, аритмій та раптової смерті людей старшого віку внаслідок дії психоемоційних чинників.

Індивідуальні реакції обстежуваних на психоемоційний вплив, як свідчать дані літератури, суттєво відрізняються. При цьому вираженість реакції може залежати від наступних факторів:

1) функціонального стану центральної нервової системи;

2) особливостей вищої нервової діяльності, персональних характеристик обстежуваних;

3) індивідуальних особливостей вегетативної регуляції;

4) вихідного стану органів ефекторів, зокрема серцево-судинної системи.

Характер стрес-реакції залежить і від особливостей стресорного впливу (тривалості, інтенсивності).

В проспективних дослідженнях, при тривалому спостереженні за великими контингентами людей середнього віку, доведено, що пацієнти з надлишковою реакцією серцево-судинної системи при психоемоційному напруженні, так звані гіперреактори, складають групу осіб підвищеного ризику розвитку серцево-судинних захворювань [A. Steptoe et al., 1996]. В зв'язку з цим вважається важливим завданням відбір людей з високою чутливістю до дії психогенних факторів та застосування у них нефармакологічних та фармакологічних засобів корекції. Проте дослідження у цьому напрямку проводились в основному у людей молодого або середнього віку.

Гіпотеза: формування невротичних розладів хворих ыз серцево-судинного профілю зумовлено комбінацією впливу внутрішніх (психічні процеси) та зовнішніх факторів (середовища, оточення людини, психологічний клімат в сім`ї тощо).

Предмет дослідження - передумови виникнення невротичних розладів у хворих на серцево-судинні захворювання.

Об'єкт дослідження - особливості невротичних реагувань хворих на соматичні захворювання серцево-судинної системи.

Головна мета нашої роботи - проаналізувати особливості невротичних розладів хворих соматичного профілю (серцево-судинної системи).

Для досягнення поставленої мети перед нами постали такі завдання:

1. охарактеризувати захворювання соматичного профілю та їх вплив на психічний стан;

2. проаналізувати виявлення невротичних розладів при серцево-судинних захворюваннях;

3. провести емпіричне дослідження психічного стану хворих серцево-судинної системи;

4. розробити рекомендації щодо формування сприятливих психологічних умов лікування серцево-судинних захворювань.

Важливе значення має вивчення особливостей реакції серцево-судинної системи при психоемоційному навантаженні у людей похилого віку і виявлення чинників, що впливають на вираженість гемодинамічної реакції. Актуальним та недостатньо розробленим питанням є пошук засобів, направлених на обмеження надлишкової реакції серцево-судинної системи на вплив психоемоційних стресорів у осіб старшого віку.

РОЗДІЛ 1. ЗАХВОРЮВАННЯ СОМАТИЧНОГО ПРОФІЛЮ ТА ЇХ ВПЛИВ НА ПСИХІЧНИЙ СТАН ЛЮДИНИ
1.1 Вплив соматичних захворювань на психіку людини та усвідомлення нею хвороби

Можливість соматичних психосоматичних взаємовпливів встановлена давно. Відомо, що життєрадісні люди, оптимісти, гумаристично оцінюючи життєві ситуяції менш хворіють і довше живуть. Відомо, що рани у воєнів загоюються швидше, якщо іх надихають великі ідеї, які супроводжуються підняттям настрою. Психосоматичні взаємовпливи, як психосаматичні хвороби, являють собою об'єктивну реальність. Серед складових хвороби синдромальних картин постійно співіснують ознаки соматичного неблагополуччя і симптоми зміни психіки. Люба хвороба, навіть якщо вона не супроводжується руйнівними змінами мозкової діяльності, обов'язково змінює психіку хворого внаслідок появи нових, відсутніх до хвороби форм реагування хворого на хворобу. В цих випадках мова піде про вплив страхів, неспокою, хвилювання хворого за наслідок хвороби (своєрідних аутопсихогеній) на його особистість. Таке хвилювання має , як правило, складний характер і включає хвилювання суто індивідуальні (чим загрожує меі ця хвороба?), які завжди тісно взаємопов'язані з хвилюваннями, які мають суспільний (соціальний) характер, в зв'язку з відношеннями до даної хвороби, які склалися в суспільстві, з особливостями її соціального звучання. Останній варіант опасінь найбільш яскраво виявляється при заразних, соціально небезпечних хворобах (чума, холера, сифіліс). Порушення, які відбуваються в результаті розвитку соматичної хвороби, встановленого в організмі гомеостазу діяльності систем і органів супроводжується змінами характера нервової імпульсації, яка надходить від таких систем (органів) в головний мозок, зміною вісцерально церебральної (соматопсихічної) рівноваги. В результаті змінюється фізіологічні параметри вищої нервової діяльності, що і складає фізіологічний механіхм відхилень в психічній діяльності. Зворотній зв'язок вносить нові якості, видозмінюючи сомато-психічну рівновагу в цілому і специфіку психіки хворого.

Взаємовідносини між об'єктивним змістом хвороби і усвідомленням її розкривається краще на відносно простій моделі. Різна рана на долонній поверхні останньої фаланги вказвного пальця правої руки. Поверхня її чиста, кровотеча припинилася швидко, це звичайне, як правило, нешкідливе пошкодження тканин. Разом з тим зовнішня типовість такої рани у різних хворих супроводжується неоднаковою оцінкою, усвідомленням її: від повного душевного спокою і байдужості, сприйняття такої рани як незначного явища до панічної охопленності страхом з супроводжуючимим вегетативними порушеннями.

У одного хворого спостерігалась саме така невгамовна реакція. Його уява малювала картини катастрофи, спочатку через " мождивості повторної кровотечі", а пізніше у зв'язку з "можливістю зараженям правцем". Протягом тижня, коли вже зникли сліди самої рани, в хворій зміні свідомості його продовжували змінюватись уявлення про котастрофічні наслідки. В "усвідомленні хвороби" розрізнябть ряд істотних взаємопов'язаних аспектів. По-перше, все нові для індивіда зміни в організмі, відображені в свідомості. З часом, в результаті аналогічних або близьких хворобливих станів або затіжного перебігу хвороби, накопичені в суб'єктивному досвіді знання про хворобу, співвідносяться, хвороба усвідомлюється все більш повним і детальним. Маннасейн В.В. вважав, що в умовах, коли група уявлень була пов'язана з хворобливими явіщами в організмі, легко виникає схильність до того, щоб при повторенні цих явищ повторювались і відомі уявлення. По-друге, в неперервній єдності з таким процесом хвороби в свідомості хворого формується індивідуальне відношення до змін , які відбуваються в організмі , до самої хвороби, її можливим індивідуальним і суспільним наслідкам. Такє відношення спочастку знаходить відображення в особливостях загального суб'єктивного переживання хвороби, в змінах самопочуття хворого. Воно може зберігатися лише в межах внутрішніх преживань або набувати різних форм виявлення зовні (слова, жести, скарги, поради, прохання, вчинки). Спочатку усвідомлення хвороби, яка є новим досвідом для хворого, може істотно не змінювати психіку. Але, як правило, більш, або менш подовжене відображення хворобливих змін, які відбуваються у внутрішніх органах, в свідомості і супроводжуюче ускладнення відношення до хвороби вносіть змінні або стійкі зміни в клініку. Ці зміни при одній і тій же хворобі і при однакових об'єктивних зрушеннях в сиситемах (органах) організму виявляються різними в зв'язку з преморбідними особливостями його особистості. Відображення в свідомості виникаючих хворобливих змін у внутрішніх органах відбувається в єдності з формуванням з відношенням хворого до них. Так як між відображенням в свідомості хворого і об'єктивним характером її також ніколи не виникає повної відповідності. Діапазон варіантів усвідомлення хвороби представлений таким різноманітям, в себе включене безмежне різноманіття індивідуальності людей. Явища анагнозії (суб'єктивна недооцінка, заперечення об'єктивно існуючої хвороби).

Гіперногнозія - різні форми суб'єктивної переоцінки об'єктивних соматичних порушень. Між ними знаходиться велика кількість проміжниж станів усвідомлення хвороби. Аногнозії частини спостерігаються при повільному, поступовому розвитку хвороби, симптоми якої формуються непомітно (хронічний турбекульоз легень). Гіперногнозії супроводжуються гстро, катастрофічно розвиваючимся соматичним захворюванням (напади стенокардії, інфаркти міокарда). Особибливості усвідомлення хвороби, і впершу чергу гіперногностичного варіанту його, отримують відображення не лише в змісті переживання хвороби, а і усій поведінці, особливо повно представлені в скарагах: в їх змісті, емоційній зафарбованості, ступені близькості, акутальності для хворого. Так, хворі на виразку шлунка, охоплені страхом, часто вперто настоюють на тому, що в них стійкі виснажливі кровотечі, тоді, як при динамічному досліджені вмісту гемоглобіну в крові не виявляється його зниження. Образно явище аногнозії порівнюють з "втечею від хвороби", а гіперногнозії - з "заглибленням в хворобу". "Усвідомлення хвороби", "внутрішня картиина" її охопює, таким чином всі хвилювання хворого, нав'язані зі своїм станом. Сюди входить уявлення про значення для нього ранніх виявів хвороби, особливсті зміни самопочуття в зв'язку з ускладненням порушення на єтапі зворотнього розвитку хвороби і відновлення стану здоров'я після її припинення, уявлення про можливі наслідки хвороби для себе, сім'ї, подальшої продуктивності професійної діялбності, про відношення до нього в період хвороби членів сім'ї, співробітників, медичних праціників. Практично немає таких боків життя хворого, які б не знаходили відображення у видозміненому хворобою стані. Інакше кажучи, хвороба - це життя в змінених умовах, які повинні розглядатись уважно, забеспечуватись допомогою. Всі особливості усвідомлення хвороби можна поділити на дві групи: звичайні форми усвідомлення хвороби предстають собою лише особливості психіки хворої людини, а саме він потребує повсякденного розумного, турботливого підходу лікаря. Стан хвороби, який супроводжується аномальними реакціями на неї, які виходять за рамки типових для даної людини, а тим більш породжуємі внутрішньою хворобою стійкі порушення психіки хворого є вже хворобливим станом психіки, яку доповнюють і ускладнюють клінічну картину основної хвороби. Найбільш частими психологічними конфліктами є виникаюча в ході хвороби невідповідність між зберігаючимися або навіть ростучими потребіми хворого і його зменшуваними можливостями. Клінічні варіанти зміни психіки при соматичних хворобах можуть бути систематизовані:

1. Масивні розлади психіки, виникаючі на висоті хвороб, які супроводжуються лихоманкою, що нерідко набуває характеру психоза. Найбільш частою і типовою формою таких порушень є стан делірія, гострий страх, дезорієнтування в оточуючому середовищі, що супроводжується зоровими ілюзіями і гілюцінаціями. Граничні форми нервово-психіних порушень - найбільш поширена клінічна картина порушень психіки при хворобах внутрішніх органів. Вони можуть бути соматичного походження (неврозоподібні) або психічного (невротичні порушення). Хворий відрізняється від здорової людини тим, що в нього поряд із змінами функціонування внутрішніх органів і самопочуттям якісно змінює сприйняття і відношення людини до оточуючих подій, до самого себе, створює особливе положення серед близьких людей і в суспільстві. Спостерігається перебудова інтересів від зовнішнього світу до власних відчуттів, функцій власного тіла, обмеження інтересів. При цьому змінюється особливость з усіх боків: ефективна налаштованість, момторика, мова. При сенсорній загрозі для життя і благополуччя людини можуть порушитись сприяйняття часу у вигляді його прискорення або уповільнення. Великого значення набувають спогади, вираженість і деяке насильництво яких можуть бути пов'язані з інтоксикацією, викликаною хворобою. Психіка хворого з початку захворювання перебуває в незвичному стані, бо в зв'язку з хворобою порушується звичайний ритм життя, праці, відпочинку, сну і бадьорості.

Відбуається перебудова в значенні відчуттів. Велике значення для хворого мають обходи. Часто в присутності хворого користуються незрозумілими термінами, не знаючи, яку реакцію це викликає у людини.

Не менш складний період видужування, коли у хворого повинна настати компенсація або примирення з дефектом, який виник з цим новим положенням в сім'ї, суспільстві.

Підхід до стану хвороби на основі цілісного розуміння організму завжди враховує складні взаємовідношення, які інсують між психічним станом людини, настоєм сприяйняття оточуючого світу, поведінка і плани. Затяжне соматичне захворювання, необхідність місяцями і роками знаходитись в стаціанарі, "особливе положення хворого", в деяких випадках призведе до зміни особистості у вигляді патологічного розвитку, при якому виникають риси характеру, раніше не властиві цій людині. Ці риси характеру можуть перешкоджати або утруднювати лікування, призводити до інвалідності, створювати конфлікти в лікувальних закладах, викликати негативне становлення оточуючих. При зростаючій інтоксикації у хворих порушеється сон, апетит, з'являється роздратованість, підвищена вразливість, плаксивість. Сон поверхневий, світло, шум, розмови стають неприємними. На фоні астенічних симптомів (дратлива слабкість) іноді з'являються нав'язливі страхи за своє здоров'я або не властиві раніше істеричні реакції. Деякі хвороби супроводжуються станом депресії - це з проявів такою захворювання як виразковий коліт. Варажність і якість змін психічної діяльності при соматичному захворюванні залежать від багатьох причин, в першу чергу від природи самого захворювання, яке впливає воно прямо або посередньо на мозкову діяльність; від типу протікання, гостроти розвитку хвороби. Так, при гострому і бурхливому початку, наявності вираженій інтоксикації спостерагіються порушення, які досягають запаморочення свідомості, при повільному, підгострому, хронічному протіканні частіше - невротичні симптоми, яким характерні гострота, виражність хвробливих переживань, яскравість, образність останніх, хвороблива уява, підсилена фіксація на тлумаченні змінного самопочуття, внутрішнього дискомфорта, охопленість хвилюванням за своє майбутнє, збереженість критики, тобто розуміння цих порушень як хворобливих. Невротичні порушення мають часовий зв'язок з попередньою травмою і конфліктом. Зміст хворобливих хвилювань часто пов'язаний з формулою психотравмуючої обставини. В гострому періоді розвитку хвороби - порушення свідомості і астенічні симптоми, потім можуть спостерігатись зміни характера, особистості, психоорганічні симптоми, астенія. Важлиіу роль в зміні психічної діяльності соматиного хворого відіграють реактивність організму, його звичні форми реагування на оточуючі події.

1.2 Клінічні особливості та реакція людини на соматопсихічні розлади

Реакція особистості на соматичну хворобу може мати патомологічний характер або виявлятись психічно адекватими сприйнятними факту хвороби. Нервово-психічні порушення при соматичних захворюваннях звичайно складаються з психічних соматичних порушень, з реакції особистості на хворобу. Реакція особисті на хворобу заледижить від гостроти і темпу розвитку захворювання, уявлення про нього у самого хворого, характера лікування і психотерапевтичного оточення, особстості хворого, відношщення до хвороби родічів, співробітників.

По Рохліну Л.Л. існують різноманітні варіанти відношення до хвороби, в цілому визначені особливості особистості: астенодепресивний, психоастенічний, іпохондричний, істеричний, ейфорично-анозогнозичний.

При астенодепресивному варінті - емоційна нестійкість, нетерпимість до подразнювачів, послабдення спонукання до тривожності. Такий стан сприяє неправильному відношенню до хвороби, сприйняттю в сумеречних відтінках усіх подій, що звичайно несприятливо впрливає на перебіг захворювання і знижує успіх луківання.

Психоастенічний варіант - хворий переповнений переконанням в найліпшому результаті, чекає тяжких неаслідків, постійно задає питання, ходить від одного лікаря до іншого, принадує симптоми хвороби, які були у рідних, знайомих, знаходить їх ознаки у себе.

В іпохіндричному варіанті менш виявлена тривога і сумніви, а більше переконання в наявності хвороби.

При істеричному варіанті все оцінюється з перебільшенням. Надто ємоційні, схильні до фантазій особистості, начабто "живуть" хворобою, надають ій значення надхвичайності, особибливого, неповторного страждання. Вони потребують до себе підвищеної уваги, звинувачують оточуючих в нерозумінні, недостаньому співчутті до їх страждань.

Ейфорично-анозогнозичний варіант - неувага до свого здоров'я, заперечення хвороби, відмова від досліджень і медичних призначень.

На реакцію особистості і підтримку цієї реакції впливають:

1) характер діагнозу;

2) зміна фізинчної повноціності і зовнішності;

3) зміна положення в сім'ї, суспільстві;

4) життєві обмеження, позбавлення, пов'язані з хворобою;

5) необхідність лікуватись, операції.

На поведінку і реакцію хворого під час хвороби перш за все впливає структура особистості до хвороби. Багато авторів вважають, що адекватість реакції залежить від ступеня зрілості особистості і її унстеоектуальних можливостей. Так у інфатильних, незрілих особистостей з рисами дитячності, часті витіснення і заперечення хвороби або "втеча у хворобу". У астенічних, тривожних людей дуже важливі захворювання викликають бурхливу реакцію тривоги, хвилювання з наступними депресивно-іпохондричними і стійкими порушеннями. Реакція на хворобу залежить від віку хворого. Тобто, реакція особистості різні, від повного ігнорування хвороби до трагічного сприяняття, "втечі в хворобу" і іпохондриної фіксації. Настроювання індивіда на видужування чи хворобу отримує важливе, якщо не головне, значення для розвитку і протікання різних хвороб.

Так що ж таке психічний розлад та як його відрізнити від банальних переживань з приводу сімейних проблем та подібних ситуацій?

Експерти ВООЗ визначили основні ознаки психічного розладу:

* наявність чіткого психологічного дискомфорту;

* порушення спроможності виконувати певну роботу або навчатися;

* підвищення ризику смерті, страждання або порушення діяльності.

Якої саме тактики має дотримуватися терапевт в цьому разі? Дійсно, лікар у першу чергу повинен виключити у пацієнта соматичне захворювання, включаючи стерті та атипові форми, при використанні всього комплексу клінічних та лабораторно-інструментальних методик. Наявність же будь-якого психічного розладу звичайно можна запідозрити за наступних опосередкованих ознак, коли:

* клінічні симптоми захворювання не схожі на наявні описані соматичні синдроми та захворювання;

* у результаті прискіпливого обстеження не було виявлено патологію внутрішніх органів або вона дійсно не відповідає вираженості скарг, що висуває хворий;

* пацієнт тривало та без особливого ефекту лікувався у багатьох спеціалістів, часто різного фаху;

* пацієнт вимагає численних діагностичних обстежень;

* тимчасове полегшення стану хворого виникає внаслідок нетрадиційних методів лікування або інвазивних терапевтичних втручань;

* відповідь на симптоматичну терапію має суперечливий характер;

* спостерігається схильність до перебільшення тяжкості побічних реакцій на лікарські засоби;

* спостерігається підвищена залежність організму від психогенних впливів;

* з усього арсеналу фармацевтичних засобів найбільш ефективним є застосування психотропних засобів.

Однак, з іншого боку, діагностика психічного розладу у соматичного хворого має бути такою ж позитивною, як і діагностика основного захворювання внутрішніх органів, тобто лікар повинен визначити основні психопатологічні ознаки, їх тип та можливі причини, оцінити ступінь їх патологічного впливу на перебіг та наслідки основного захворювання та провести адекватне комплексне лікування пацієнта з включенням соматотропних та психофармакотропних засобів.

У зв'язку з цим наводимо найпоширеніші соматопсихічні синдроми, які зустрічаються в практиці лікарів-терапевтів.

Клінічні прояви соматопсихічних розладів у клініці внутрішніх хвороб відрізняються широким поліморфізмом, але чітко виділяють 4 клінічні синдроми, які найбільш часто зустрічаються у соматичних хворих - вегетативний, невротичний (або астеноневротичний), тривожний та депресивний.

Соматоформні вегетативні розлади - розлади, що повторюють різноманітні фізичні симптоми функціонального характеру поряд із потребою у повторних обстеженнях, незважаючи на відсутність підстав для таких симптомів. Сюди відносяться:

* дисфункція вегетативної нервової системи (різноманітні алгії, нудота, відрижка, блювання, свербіж шкіри, сенестопатичні розлади - відчуття поколювання, оніміння, «повзання мурашок»);

* помірні коливання артеріального тиску та лабіль-ність пульсу, іпохондричний розлад (постійна знервованість, боязнь захворіти, стійкі думки про наявність «серйозного захворювання», численні скарги, прискіпливе описання відчуттів та переживань, часте відвідування різного роду клінік, зміна лікарів, недовіра до них);

* соматоформна вегетативна дисфункція (полімор-фізм вегетативних симптомів за відсутності органної патології - нейрон-циркуляторна дистонія, диспепсія, аерофагія, гикавка, пілороспазм, психогенний метеоризм, синдром подразненого кишечника, психогенний кашель та задишка, гіпервентиляційний синдром та ін.).

Астеноневротичний синдром проявляється зниженням адаптаційних можливостей організму та особистості соматичного хворого, нарастанням їх безпомічності та відчуттям недостатності соціального захисту. В рамках астеноневротичного синдрому виділяють:

* неврастенію (підвищена збудливість, тривожний сон, соматопатії, зниження настрою, боязнь смерті тощо);

* істерію (зворотні симптоми неврологічних та соматичних захворювань (парези, припадки, алгії, сліпота, глухота, спазми) - театральність, демонстративність);

* невроз нав'язливості (страх смерті, онко- та венеричних захворювань у поєднанні з вегетативними та іншими соматичними симптомами).

Депресивний синдром - синдром зниження настрою. Клінічно проявляється у вигляді депресивного епізоду (за ступенем тяжкості буває легким, помірним, тяжким) та хронічного розладу настрою:

* дистимії (хронічна, помірно виражена депресія, втома, зниження настрою, апетиту, песимізм, розлади сну);

* циклотимії (пом'якшений варіант депресії, що часто змінюється стабільним настроєм).

Основними симптомами депресії є:

* знижений настрій практично щоденно або більший проміжок доби, порівняно з нормою, що є характерною для даного пацієнта;

* зниження (втрата) інтересів та здатності відчувати задоволення від діяльності, що зазвичай пов'язана з позитивними емоціями;

* зниження активності, енергії, підвищення втомлюваності.

Додатковими симптомами депресії є порушення сну будь-якого типу; зміна апетиту (зниження або підвищення) з відповідними значними коливаннями ваги тіла; думки про смерть, самогубство, що часто повторюються; песимістичне бачення майбуття; ідеї вини та самоприниження; заниження самооцінки та відчуття невпевненості в собі; зниження концентрації уваги, погіршання спроможності мислити, неможливість прийняти рішення.

Соматичні симптоми депресії (меланхолічні, вітальні): втрата інтересів та задоволення від звичайної діяльності; втрата емоційної реакції на події та навколишнє середовище, що раніше приносили радість; раннє пробудження (на 1-2 години раніше звичайного часу), що часто повторюються; погіршання стану та найбільш виражене пригнічення настрою в ранішній час; об'єктивні дані, що свідчать про чітку психомоторну загальмованість, відмічені сторонньою людиною; виражене зниження апетиту; втрата ваги (на 5% за останній місяць), виражене зниження лібідо.

Тріада Протопопова - тахікардія, мідріаз (розширення зіниць), закрепи.

Приводимо критерії «великої» депресії за DSM-IV.

Критерії депресії за DSM-IV (Diagnostic and Statistical Mental Disorders, Fourth Edition)

У пацієнта треба виявити 5 або більше симптомів, одним з яких обов'язково повинен бути пригнічений настрій або ангедонія тривалістю принаймні протягом 2 тижнів

1. Пригнічений настрій

2. Втрата задоволення від звичайної діяльності (ангедонія)

3. Відчуття беззмістовності існування або недоречної провини

4. Неспроможність зосередитися

5. Втома або втрата енергійності

6. Безсоння або сонливість

7. Психомоторне збудження або пригнічення

8. Суттєве зменшення або збільшення ваги тіла

9. Нав'язливі думки про смерть або суїцид

Синдром тривоги (тривожні стани) характеризується станом безнадійності, напруженого та неспокійного очікування майбутнього. Встановлено, що тривожні розлади періодично виникають у 20% жінок та у 8% чоловіків і тривають переважно 6 місяців та більше. Майже 70-90% пацієнтів із соматичними захворюваннями, що відвідують лікаря, відчувають тривогу. При цьому за соматичними скаргами часто приховується основна проблема, що нерідко спонукає лікаря призначати непотрібні обстеження та лікування.

Термін «тривожні розлади» охоплює низку клінічно неоднорідних станів, які потребують різного тактичного підходу та мають різні ускладнення і прогноз. До них належать панічні розлади, генералізовані тривожні розлади, порушення адаптації з тривогою, посттравматичні стресові розлади, гострі стресові розлади, специфічні фобії, соціальні фобії та обсесивно-компульсивні розлади.

Критеріями тривоги вважають наступні ознаки:

* психічні (неспокій, невпевненість у собі, відчуття безпомічності, небезпеки, що загрожує, зниження критичного сприйняття середовища, що оточує; хворі перебувають на межі зриву, важко концентрують увагу, порушені процеси засинання та сну, часті пробудження вночі, роздратованість, може з'явитися відчуття, що предмети нереальні (дереалізація), або власне «Я» віддалилося від хворого (деперсоналізація), вторинний страх смерті (танатофобія) та ін.);

* психомоторні (тремор, відповідна міміка та жестикуляція, збудження або пригнічення аж до ступору, головний біль, відчуття неможливості розслабитися, метушливість, неможливість всидіти на місці, біль у м'язах та ін.);

* вегетативні (підвищення артеріального тиску, розширення зіниць, сухість у роті, блідість обличчя, пітливість, абдомінальний дискомфорт, нудота, діарея, поліурія, часте сечовиділення та ін.).

Особливістю тривоги є її спрямованість у майбутнє та дифузний безпредметний характер, на відміну від страху.

Треба засвідчити, що тривога - нормальна реакція на стресовий фактор та неодноразово переживається кожною людиною протягом усього життя. Однак у той же час лікар має виявити патологічні тривожні розлади, коли вираженість психоемоційної відповіді спричиняє дискомфорт для хворого та людей, що його оточують, заважає повноцінно жити та працювати.

В цілому взаємодію психічного синдрому з основним соматичним захворюванням можна представити у вигляді нижченаведених взаємовідношеннях:

1. Соматичне захворювання є безпосередньою причиною розвитку психічного синдрому (наприклад, прогресуюча задишка у хворих на ХОЗЛ та астму, що часто викликає депресивну симптоматику).

2. Соматичне захворювання прискорює появу психічних синдромів у осіб, схильних до них.

3. Психічний розлад развивається як реактивний стан на тяжке хронічне соматичне захворювання.

4. Соматичне захворювання і психічний розлад не пов'язані між собою.

В перших двох випадках терапевтична тактика спрямована на лікування соматичного захворювання. В третьому - поряд із лікуванням основного соматичного захворювання проводять навчальну та психотерапевтичну роботу. В четвертому - відразу потрібно проводити специфічну терапію обох напрямків.

Клінічно прояву депресивних синдромів надзвичайно різноманітні. При депресивних розладах помірної ваги центральними ознаками є знижений настрій, нездатність випробувати почуття радості, песимістичний спосіб мислення і зниження енергії; усе це веде до погіршення працездатності.

Типовий зовнішній вигляд хворого. В одязі помітні недбалість, недоглянутість. Сповільненість мислення відбиває на його мові; відповіді на питання випливають з великою затримкою, я паузи в розмові часом настільки затягуються, що людині, що не випробує депресії, це може показатися просто нестерпним [4].

Настрій хворого сумний, страждальницький; причому він майже не поліпшується і при таких обставинах, при яких звичайне почуття суму зм'якшилося б - наприклад, у приємній компанії або після одержання гарних звісток. Більш того, депресивний настрій може навіть відчуватися як відрізняється від звичайного суму. Іноді пацієнти порівнюють його з чорною хмарою, немов окутує усю щиросердечну діяльність, що проникає в усі її сфери. Деяким удається ховати такі зміни настрою від навколишніх, принаймні на короткий час; інші намагаються приховати свій знижений настрій і під час клінічних співбесід, ускладнюючи роботу лікаря.

У багатьох (хоча і не в усіх) випадках при помірно важкому депресивному розладі відзначається тривога. Типовий і такий симптом, як дратівливість, що виявляється в тому, що хворий схильний реагувати з надмірною досадою навіть на мінімальні вимоги і на дрібні невдачі.

Ажитації - це стан занепокоєння, відчуття суб'єктивно самим хворим як нездатність розслабитися, а об'єктивно (для стороннього спостерігача) виражається в невпинній руховій активності. Коли цей стан виражений у слабкому ступені, можна спостерігати, як хворий постійно смикає пальці рук і робить неспокійні рухи ногами; при важкій формі він не може довго усидіти на місці, ходить з кута в кут по кімнаті. Відсутність інтересів і здатності радіти - звичайне явище для страждаючою депресією, хоча вони не завжди скаржаться на це за власною ініціативою.

Важливо звернути увагу на групу симптомів, що звичайно називають біологічними. Сюди відносяться порушення сну, коливання настрою протягом доби, втрата апетиту, зниження маси тіла, запори, утрата лібідо, у жінок - аменорея. При депресивних розладах помірної інтенсивності подібні явища спостерігаються часто, але не постійно (при легких депресивних розладах вони зустрічаються рідше, тоді як при важких, навпаки, надзвичайно поширені). Деякі з цих симптомів вимагають додаткових коментарів. Порушенні сну при депресивних розладах бувають декількох типів. Найбільше характерно раннє пробудження зранку; при цьому по вечорах хворий довго не може заснути, іноді пробуджується і вночі. Вранці він просинається на два-три годин раніш звичайного часу; заснути знову не вдається, і він лежить, відчуваючи себе стомленою, а часто - неспокійною і збудженою людиною. Він думає про прийдешній день з песимізмом, зі смутком міркує про минулі невдачі й у похмурих тонах уявляє майбутнє. Саме це сполучення раннього пробудження і депресивних думок має особливе значення для діагнозу. Слід зазначити, що деякі хворі в стані депресії не тільки не просинаються рано, але, навпаки, надмірно багато сплять, - і проте , за їх словами, почувають себе стомленими.

При депресивних розладах зменшення маси тіла часто здається більш значним, чим це можна було б пояснити тільки зниженням апетиту. У деяких хворих порушення харчування і зміна маси тіла відбуваються убік надмірного збільшення - вони більше їдять і поправляються; у таких випадках звичайно створюється враження, що сам процес прийому їжі приносить їм тимчасове полегшення. Важливим симптомом є песимістичні думки ("депресивне мислення"), які можна розділити на три групи.

Перша група думає про події, що відносяться до сьогодення. Хворий у будь-якій події зважує тільки негативну сторону; він вважає, що йому нічого не вдається і що навколишні бачать у ньому невдаху; він більше в собі не відчуває впевненості і до будь-якого успіху відноситься скептично, як до випадковості, у якій немає його заслуги [7].

Друга група думає про майбутнє. Хворий очікує самого гіршого, малює перед собою безнадійні перспективи. Він передбачає невдачі в роботі, фінансовий крах, нещастя в родині і неминуче руйнування свого здоров'я. Усе це часто супроводжується думкою про те, що жити більше не коштує і що смерть була б бажаним рятуванням. Така поглиненість похмурими міркуваннями може прогресувати до ідеї про самогубство і розробки відповідних планів. У кожнім випадку необхідно розпитати про такі думки.

Третю групу хворі, які думають про минуле. Часто вони мають форму необґрунтованого почуття провини і виявляються в самобичуванні з незначних приводів; наприклад, хворий може звинувачувати себе за якийсь (досить безневинний зі звичайної точки зору) нечесний вчинок або за те, що він когось підвів. Як правило, людина роками не згадувала про ці випадки, але в стані депресії його захльостує потік спогадів, супроводжуваний сильними емоціями. Поглиненість думками такого роду виразно вказує на наявність депресивного розладу. У деяких хворих присутнє почуття провини, однак вони не зв'язують його з яким-небудь визначеним фактом. В інших спогади фокусуються на нещасливих подіях; хворий перебирає в пам'яті найбільш важкі моменти свого життя, епізоди, коли він зазнав невдачі або коли в його долі відбувся різкий перелом до гіршого. Ці похмурі спогади учащаються в міру поглиблення депресії.

При депресивних розладах типові скарги на соматичні симптоми. Вони можуть приймати різні форми, але особливо часті скарги на запори і на відчуття хворобливого дискомфорту в якій-небудь області тіла. Звичайно в цей період учащаються скарги на будь-яке соматичне захворювання, що існувало і раніш; поширене також іпохондричні прояви.

При депресивному розладі нерідко спостерігаються й інші психопатологічні симптоми, причому який-небудь з них може домінувати в клінічній картині. Сюди відносяться деперсоналізація, обсесивні симптоми, фобії і такі істеричні симптоми, як фуга (реакція втечі) або втрата функції кінцівки. Звичайні також скарги на погану пам'ять; насправді вони обумовлені недостатньою концентрацією уваги, і якщо спонукати хворого прикласти особливі зусилля для того щоб зосередитися, те, як правило, виявляється, що здатності до запам'ятовування і відтворення інформації не порушені. Іноді, однак, видимі порушення пам'яті представляються настільки важкими, що клінічна картина нагадує спостерігається при деменції. Подібне явище, що особливо часто зустрічається в людей похилого віку, іноді називають депресивною псевдо деменцією [12].

Термін "замаскована депресія" іноді вживають стосовно до випадків, коли депресивний настрій "не впадає в око". Хоча і немає основ думати, що мова йде про окремий синдром, даний термін усе-таки корисний, оскільки звертає увагу на ті форми прояву депресії, що легко пропустити. Тут же слід зазначити, що діагноз залежить від результатів ретельного пошуку інших ознак депресивного розладу, особливо таких, як порушення сну, добові коливання настрою і депресивне мислення. Масковані форми найбільш ймовірні при легкому або помірному розладі, але іноді вони зустрічаються і при важкому.

У міру того як розлад набуває і більш важкого ступеня, підвищується інтенсивність прояву всіх описаних нами ознак. Крім того, до них можуть додатися визначені відмінні ознаки, що виражаються у формі марення і галюцинацій; у таких випадках іноді вживають термін психотична депресія.

Марення при важких депресивних розладах зв'язаний з тими ж темами, що і немаревні думки хворих з помірним депресивним розладом: малоцінність, провина, погане здоров'я, рідше - зубожіння. Так, хворий з маренням провини може вважати, що якийсь його нечесний учинок, наприклад незначне приховання доходу при заповненні податкової декларації, неминуче буде викрите, і він піддасться тяжкому і принизливому покаранню. Пацієнт з іпохондричним маренням може бути переконаний, що в нього рак або венеричне захворювання. Хворий з маренням зубожіння може (усупереч дійсності) думати, що він утратив усі свої гроші, пустивши на авантюри в бізнесі. Зустрічається також марення переслідування (персекуторне марення), при якому хворий вірить, наприклад, що інші люди обговорюють його, говорячи про нього в зневажливому тоні, або ж змовляються між собою, щоб помститися йому. Якщо таке марення є частиною депресивного синдрому, для хворого типово сприймати передбачуване переслідування як якусь заслужену кару, що він сам викликав на себе. На його думку, у кінцевому рахунку провину за все це варто покладати тільки на нього [1].

Страницы: 1, 2, 3, 4